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　　“醫學難以解釋的癥狀”是臨床各學科最常遇見的問題之一，常被醫生們稱為非特異癥狀、功能性癥狀、神經官能症等，這也是常常引發或激化醫患矛盾的導火索之一。

近期中國醫師協會精神科醫師分會綜合醫院工作委員會組織了全國25位精神衛生及內科、外科、婦產科、耳鼻喉科、中醫科等領域的專家，編寫併發布了我國首個“醫學難以解釋的癥狀”臨床實踐專家共識。

癥狀真實存在，不是患者“想象”或偽裝出來的

“醫學難以解釋的癥狀”是指患者有癥狀，但不能用生物醫學的病理結構改變和病理生理異常給予合理解釋。指一組現象，而非一個疾病，可以軀體為主，也可以精神心理為主，或兼而有之。

雖然進行了體格檢查及必要的實驗室檢查，也難以找到器質性病因，或檢查結果不足以解釋癥狀，但這並不意味這些癥狀是患者“想象”出來的或者偽裝出來的，它們真實存在，影響了患者正常生活、工作的能力，影響生活質量。

“醫學難以解釋的癥狀”可涉及身體的任何系統，如疲勞、疼痛、心悸、氣促、頭暈和噁心等。有的癥狀輕微，有的會導致嚴重的功能障礙或功能喪失。單一學科、單一手段的治療常難以獲得滿意療效。也缺乏單一有效方法識別哪些患者需要接受治療。

推薦藥物聯合社會心理干預的治療策略

目前各國指南並不推薦單純使用藥物來進行治療“醫學難以解釋的癥狀”，而更推薦藥物聯合社會心理干預的治療策略。治療目標包括：減少或減輕癥狀；減少心理社會應激；減少或減輕日常功能損害；減少不合理醫療資源使用。

要了解軀體癥狀、精神狀態和情緒問題

常用的篩查工具有患者健康問卷軀體癥狀群量表（PHQ-15）和健康焦慮量表。臨床評估時需詳細了解：

①目前的軀體癥狀、精神狀態和情緒問題，以及近期應激性生活事件、不良處境；

②既往有無相似的癥狀或問題；

③患者對其癥狀的歸因；

④患者以及家屬對其癥狀和疾病擔憂的程度；

⑤患者功能受損的程度（軀體功能、家庭功能和社會功能），以及在相關人際系統中產生的影響；

⑥患者及家屬對治療和檢查的期望程度，以及對既往求助、求醫經歷的看法。

高風險者可能存在嚴重的醫患關係問題

“醫學難以解釋的癥狀”可分為低中高風險三種。其中高風險患者，有持久的軀體癥狀，有明顯功能障礙或功能喪失。醫患關係可能存在嚴重的問題，患者頻繁在醫院間轉診的情況較明顯。

必要時轉診到精神心理科

對於病情較輕者可在各科治療，必要時轉診到精神心理科；較重者，以軀體專科為管理中心，團隊加入精神/心理專科醫生，並制定清晰治療計劃，為防加重和慢性化，至少每3個月再評估1次癥狀、診斷、嚴重程度和治療效果。半年門診治療無效可考慮住院治療；病情嚴重者，應考慮住院治療，且多科室合作管理。

權衡利弊使用軀體癥狀治療藥物和精神科用藥

藥物治療應權衡利弊之後使用，其中包括軀體癥狀治療用藥和抗抑鬱、抗精神病以及植物製劑等精神科用藥。應從小劑量開始，逐漸滴定增加到有效劑量，並注意監測藥物的不良反應及藥物之間相互作用。

來源：中國醫師協會精神科醫師分會綜合醫院工作委員會, “醫學難以解釋的癥狀”臨床實踐中國專家共識組. “醫學難以解釋的癥狀”臨床實踐中國專家共識. 中華內科雜誌, 2017, 56: 150-156.

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   全面推進醫藥分開綜合改革，逐步理順醫藥體制矛盾和平衡各方利益，為公立醫院改善醫療服務創造了良好的條件;公立醫院积極改善醫療服務，本身也是新醫改的重要組成部分，有助於推動醫藥分開綜合改革措施全面落實。

        《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》昨天起實施，全市3600餘家公立醫院醫藥分開綜合改革全面啟動。此次改革的主要內容包括，取消藥品加成和挂號費、診療費，設立醫事服務費;實施藥品陽光採購，降低藥品採購價格;規範基本醫療服務項目和價格，實施有升有降的調整等。昨天6時前，全市公立醫院完成醫改系統切換，實行新的藥品價格及醫療服務項目價格。(相關報道見04版)

        從北京醫改政策實施首日(昨天)的情況看，全市公立醫院按新醫改系統運行整體平穩。挂號需交醫事服務費，大型檢查費用降低，多家醫院推出一站式便民退費措施，社區醫院紛紛增加藥品儲備，建立缺貨藥品登記採購制度，這些措施讓患者感受到了費用有所減輕、看病更加方便等變化，也有患者因為暫時不理解、不適應而產生了一些疑慮。隨着醫改各項措施逐步落地，相信這些疑慮和問題會逐步得到緩解和解決。

        北京新醫改從醫藥分開這個重點和難點入手，通過在藥品價格、檢查費用、醫療服務價格、公立醫院經費保障、公共財政投入等環節做“加減法”，克服傳統醫藥衛生體制長期以來存在的一些弊端和困難，理順公立醫院運行機制中的各種阻滯和矛盾，協調平衡各級政府、職能部門、醫療機構、醫藥企業和患者等相關各方的利益。必須看到，在理順醫藥體制矛盾和平衡各方利益的過程中，公立醫院“以葯養醫”、“以醫牟利”和患者“看病難”、“看病貴”等問題將逐步淡出，取而代之的核心關鍵詞將是“醫療服務”——享受優質價廉、完備周到的醫療服務，將成為新醫改背景下患者最主要的需求，不斷改善醫療服務，提升醫療服務質量和水平，也就成為公立醫院的一項最重要的任務。

        3月22日北京市發布新醫改方案，3月28日市醫院管理局發布《2017年市屬醫院改善醫療服務行動計劃》，包括“指尖上的市屬醫院”、“全時段抽血、分時段檢查，少跑醫院少等候”、“中草藥送到家”、“醫院里的營養膳食處方”、“醫院里的精準導航”等18項改善醫療服務措施、35個服務項目。市醫管局負責人介紹，該計劃旨在推動市屬醫院在有序方便就醫上下功夫，在專業精細服務上下功夫，在質量安全提升上下功夫，通過改善環境、優化流程、提升質量、保障安全、促進溝通，進一步提升市屬醫院醫療服務水平，改善患者看病就醫感受，使醫改的紅利更多更廣泛惠及廣大患者。很顯然，與新醫改方案同時推出的改善醫療服務行動計劃，不只是為新醫改提供了一系列配套措施，更着眼於為新醫改提供有力的保障措施，使患者在緩解“看病難”、“看病貴”的同時，能夠獲得良好、安全的醫療服務。

        全面推進醫藥分開綜合改革，逐步理順醫藥體制矛盾和平衡各方利益，為公立醫院改善醫療服務創造了良好的條件;公立醫院积極改善醫療服務，不斷提升醫療服務質量和水平，本身也是新醫改的重要組成部分，有助於推動醫藥分開綜合改革措施全面落實。所以，北京市醫管局發布的改善醫療服務行動計劃，不但是新醫改背景下公立醫院改善醫療服務的標準，可以用來檢驗醫院改善醫療服務的成效，而且也是檢驗北京新醫改成效的一套重要指標。

        醫改與百姓利益息息相關，評價醫改成效關鍵要看百姓的實際感受——既包括“看病難”、“看病貴”是否得到了緩解，也包括是否享受到了滿意的醫療服務。北京新醫改能取得多大的成效，既要用實行醫藥分開，緩解“看病難”、“看病貴”來證明，也要用醫院改善醫療服務，提升醫療服務質量證明，后一方面工作甚至更加任重而道遠。

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　　13日早上，濟南一名女子因為連續9天拔罐出現昏迷被送進醫院。經過醫生診斷，石女士背部因拔罐出現二度燙傷，面積達8%，需住院治療。

據石女士介紹，4月5日，她開始拔罐排毒，一個療程需要8至15天，一天三次，每次長達40分鐘。從第四天起，石女士開始發燒，最高時達39度。她的背部也因為拔罐出現膿腫。13日早上，石女士被其母親發現處於昏迷狀態，后被喚醒，喝了些水，石女士準備去當天的拔罐，還沒走出家門再次暈倒。其母親見狀趕緊將她送至醫院。

拔罐是以罐為工具，利用燃火、抽氣等方法產生負壓，使之吸附於體表，造成局部瘀血，以達到通經活絡、行氣活血、消腫止痛、祛風散寒等作用的療法。

拔火罐的時間和間隔，一點要好好把握。拔罐時間應根據年齡、體質、性別及病情輕重緩急定留罐時間，一般拔罐時間為10至15分鐘。病情重、病程長、病灶深及疼痛較劇者，拔罐時間可稍長，吸附力稍大。每天拔罐次數視病情需要，一天最多可達三次左右。

拔罐后一般局部呈現紅暈或紫紺色(淤血)，為正常現象，會自行消退。如局部瘀血嚴重者，不宜在原位再拔。

拔罐留罐時間過長，皮膚會起水泡，小的不需處理，防止擦破引起感染;大的可以用針刺破，流出泡內液體，塗以龍膽紫藥水，覆蓋消毒敷料，防止感染或去醫院處理。

拔罐后不可立即洗澡。拔罐后，皮膚處於一種被“傷害”的狀態，敏感脆弱，此時洗澡非常容易導致皮膚破損、發炎等，建議等上兩三個小時。

怎樣避免火罐燙傷

造成火罐燙傷的主要原因是酒精用的過多，滴在罐內皮膚，燙起一片血泡;火焰燒熱罐口，容易叫罐口烙傷圓圈。留罐時間過長，容易拔起白水泡。前二種是真正燙傷，后一種不是燙傷。那麼能不能避免火罐燙傷呢?

1、塗水：在拔罐地方，事前先塗些水(冬季塗溫水)。塗水可使局部降溫，保護皮膚，不致燙傷;

2、火焰朝罐底：酒精棉球火焰，一定要朝向罐底，萬不可燒着罐口，罐口也不要沾上酒精;

3、留罐時間短：縮短留罐時間，不要過長，過長容易吸起水泡，一般3～5分鐘即可，最多不要超過10分鐘。

拔罐有那些禁忌

1、有心臟病、血液病、皮膚病、皮膚損傷、精神病或神經質的人，肺結核及各種傳染病，不宜拔罐;

2、嚴重貧血、白血病、血小板減少等血液性疾病;

3、骨折部位、靜脈曲張部位;

4、孕婦、月經期婦女、精神病人、肺結核活動期病人;

5、血壓過高病人;

6、重度心臟病病人;

7、六歲以下小孩。

8、過於瘦弱的人也不宜胡亂施穴或慎用拔罐療法;

9、頭部、心臟處更應慎用，不能什麼傷痛都用火罐，外傷、內部肌肉撕裂等都不可用火罐。因為不對症的拔罐雖然不會對身體造成傷害，卻會貽誤病情，可能帶來嚴重的後果。

10、皮膚過敏、潰爛部位、水腫部位;皮膚有破損，或患有易出血疾病(如血友病、血小板減少、紫癜風等)的病人也不適合使用拔罐療法。

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　　4月8日，北京市醫藥分開綜合改革全面鋪開，3600多家在京公立醫療機構被納入醫改範圍。

此次醫改強調同城聯動，全市所有的公立醫療機構及自願參加醫改的社會辦醫保定點醫療機構都同步切換系統。8日零時起，所有公立醫院全部取消挂號費、診療費，設立醫事服務費。

而在兩個月前，一場醫改成功在千里之外的大都會上海完成。據上海市衛計委副主任趙丹丹表示，自今年2月起，上海公立醫院全面實行藥品零差率，取消藥品加成。

醫藥改革加速分級診療改革深入推進

一面是設立醫事服務費，一面是調整藥品價格，殊途而同歸。京滬兩地大刀闊斧的醫藥分開綜合改革，其目的都是為了破除公立醫院以葯養醫的積弊，以優化醫療資源的配置。

兩大醫療“重倉之地”聯袂推進醫改，讓各界對我國醫療改革進程抱有更多樂觀的期待。而醫藥分開改革的深入推行，破除了醫生、器械、設備等醫療資源的淤積弊病，理順和盤活了各級醫療機構的資源流動渠道，為我國醫療改革的另一項重大命題——分級診療改革，打開一條順暢的通道。

據了解，目前在北京地區，醫事服務費代替了藥品加成、挂號費和診療費，並且整體被納入醫保範圍。有業內人士表示，一線城市醫藥分開綜合改革的順利落地后，全國其他地區進程將有望加快。

如果說對於分級診療改革而言，醫藥分開綜合改革是“破”，破除公立醫院固有的利益分配機制，為醫療資源的流動掃清障礙;那麼如火如荼的醫聯體建設則是“立”，將同區域內的醫療資源整合在一起，建立起順暢的流動機制，實現病患與醫療資源的合理配置。

作為引導優質醫療資源有效下沉的重要舉措，醫聯體建設是推動建立合理有序分級診療模式的重要內容，是從根本上解決“看病難，看病貴”問題的關鍵。

近年來，各地积極探索推進醫聯體建設工作，截至2016年7月底，全國已有205個地級以上城市(佔地級以上城市總數的60.8%)將組建醫聯體作為落實分級診療工作的重點任務加以推進。北京、江蘇、浙江、廣西等部分省份相繼形成了一些初步的經驗和模式。

一破一立之間，我們彷彿能更加清楚地看到分級診療改革落地的清晰路徑。

遠程醫療行業或將迎來加速發展期

醫聯體建設是推動建立合理有序分級診療模式的重要內容，而遠程醫療則是醫聯體的“中樞神經”。近年來，國務院及下屬單位對醫聯體建設非常重視，不斷出台政策推進醫聯體建設。

就在4月12日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，部署推進醫療聯合體建設，以深化體制機制改革為群眾提供優質便利醫療服務。其中，推動優質醫療資源共享和下沉基層成為重要的題中之義。遠程醫療在其中扮演着重要角色。

而此次醫藥分開綜合改革的落地，掃除了醫療資源流通路徑上的巨大障礙，遠程醫療或將駛上“高速路”，迎來又一波高速發展期。

有財經分析人士指出，與此前甚囂塵上的大健康概念不同。本次醫藥分開綜合改革最大的受惠方，將是深耕醫院間遠程醫療協作業務的企業。一旦制度紅利窗口開放，這些企業將享有近水樓台之便。

以深耕遠程醫療多年的心醫國際為例，截至目前分級診療平台服務已覆蓋110 家國家級和省級龍頭醫院、4000餘家國內各級醫院，擁有超過1500多名中心端專家在平台會診，平台服務覆蓋超過18萬名基層醫生,在全國範圍成功助力建設並運營了90餘個各級各類醫聯體項目。

值得一提的是，醫療健康產業因擁有廣闊的發展前景正成為新的投資風口，除了心醫國際這類業內具有前瞻性視角企業率先布局外，金融機構和社會資本也紛紛介入醫療健康產業，大有百舸爭流之勢。

心醫國際表示，“醫療是主體，互聯網是工具，以醫患為中心提供服務，藉助互聯網提升服務效率、結合醫療的需求優化資源配置。建設發展醫聯體，不僅要“建”起來，更要“動”起來，開展各類聚焦學科的臨床醫教服務，把優質的醫療資源輻射到更廣的基層地區，合理分流患者同時實現信息共享、學科整合、強強聯合等，幫助落實分級診療。”

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  4月17日，贛州市委紀委在其官網上發文，通報贛南醫學院第一附屬醫院黨委副書記、院長邱悅群涉嫌嚴重違紀，目前正接受組織審查。

        邱悅群，男，漢族，中共黨員，主任醫師，碩士研究生導師。江西省臨床重點專科學科帶頭人、贛南醫學院第一附屬醫院學科帶頭人。1987年畢業於贛南醫學院，2006年畢業於華中科技大學，獲碩士學位。

近期，落馬院長還真不在少數！

        3月31日，人民檢察院案件信息公開網通報，根據宿州市中級人民法院指定審判管轄，宿州市立醫院原院長陳新民受賄一案，於2017年3月10日由靈璧縣人民檢察院依法向靈璧縣人民法院提起公訴。

        3月27日，據重慶市紀委消息，南川區人民醫院黨委副書記、院長李劍平涉嫌嚴重違紀，接受組織審查。

        3月24日，人民檢察院案件信息公開網通報，荊州區人民檢察院依法對荊州區婦幼保健醫院院長姚軍以涉嫌受賄罪立案偵查並採取刑事拘留的強制措施。目前，該案正在偵查中。

        3月22日，人民檢察院案件信息公開網通報，寧夏回族自治區衛生和計劃生育委員會原黨組成員、寧夏回族自治區人民醫院原院長王煒涉嫌受賄犯罪一案，經寧夏回族自治區人民檢察院指定管轄，由石嘴山市人民檢察院依法向石嘴山市中級人民法院提起公訴。

        3月1日，江西省吉安市紀委消息，吉安市第三人民醫院黨委書記、院長劉小青(副縣級)涉嫌嚴重違紀，接受組織調查。

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　　陽光採購節約藥費1.5億元、 二級醫院次均藥費降幅最大達到14%、醫院掛專家號的患者減少15%、基層醫院“人氣”走高……市衛計委昨天亮出北京醫改新政實施十天的“成績單”。

據介紹，從2017年4月8日零時起至4月17日24時，北京醫藥分開綜合改革實施10天來，總體繼續保持平穩有序，符合改革預期。不過，由於時間較短，患者就醫需求和行為仍在調整變化中，相關數據還需觀察分析。

派出千餘督查組  陽光採購“省出”1.5億

4月17日，3582所醫療機構開診服務，開診秩序全部正常。使用信息系統的2605所醫療機構全部運行正常。全市繼續開展醫療服務綜合監督，市區兩級有關部門共同組成73個督導檢查組赴175所醫療機構檢查督導，4月8日至今，累計派出1069個督導組，已督導檢查醫療機構2733所次，基本覆蓋了一、二、三級醫院，主要是規範診療和用藥等醫療行為和收費行為，促進醫療服務改善措施落實。

數據显示，自4月8日起至4月17日16時，藥品陽光採購平台累計訂購金額17.7億元，累計節約藥品費用約1.5億元，節省幅度達8.5%。醫療機構藥品供應基本正常。藥品配送企業對採購訂單總響應率超過93%。

醫改十日“成績單”

（部分）

門急診次均藥費

三級醫院：228.28元，與去年同期相比減少3.8%

二級醫院：169.2元，與去年同期相比減少14%

一級及社區醫院：221.6元，與去年同期相比減少1.6%

就診人次

普通門診：222.4萬人次，與去年相比減少12%

副主任及以上醫師門診：71.8萬人次，與去年相比減少15.1%

知名專家門診：22.5萬人次，與去年相比減少15.2%

總門急診量

三級醫院：260.5萬人次，與去年同期相比減少15.1%

二級醫院：73.8萬人次，與去年同期相比減少6.1%

一級醫院及社區服務中心：23萬人次，與去年同期相比增加4.6%

二級醫院次均藥費降幅最大  為169.2元

4月8日到17日，監測的221家醫療機構數據显示，二級醫院門急診次均藥費降幅最大，達14%。具體數據為，三級醫院的門急診次均藥費為228.28元，與去年同期相比減少3.8%；二級醫院的門急診次均藥費為169.2元，與去年同期相比減少14%；一級及社區的門急診次均藥費為221.6元，與去年同期相比減少1.6%。

此外，葯佔比和藥費繼續下降。221家被檢測的醫療機構急診葯佔比為45.2%，與去年同期相比減少7.8個百分點，其中三級醫院葯佔比由51.4%下降到43.4%，下降8個百分點，二級醫院由55.5%下降到47.2%，下降8.3個百分點。住院葯佔比已開始表現出下降趨勢。二、三級醫院的門急診和住院總葯佔比為36.3%，與去年相比減少5.4個百分點；三級醫院的門急診和住院總葯佔比為35.5%，與去年相比減少5.3個百分點；二級醫院的門急診住院總葯佔比為42.2%，與去年相比減少5.9個百分點。

“看專家”患者減15%  基層醫院人氣高

市衛計委介紹，醫改新政實施10天以來，總體看找專家看病的人數在繼續下降。監測單位普通門診就診人次為222.4萬，與去年相比減少12%；副主任及以上醫師門診就診人次為71.8萬，與去年相比減少15.1%，知名專家門診就診人次為22.5萬，與去年相比減少15.2%。

10日以來，監測單位總門急診量為357.2萬人次，比去年同期減少12.3%。三級醫院總門急診量為260.5萬人次，與去年同期相比減少15.1%。二級醫院總門急診量為73.8萬人次，與去年同期相比減少6.1%。一級醫院及社區服務中心門急診量為23萬人次，與去年同期相比增加4.6%。據介紹，該變化符合構建分級診療制度和改革設計要求。

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