“李大夫，謝謝您，把後背的一塊石板治好了！”
這是我的患者，47歲的李某，今天見面對我說的第一句話。
今年的1月24號，李某帶她們一家子來找我瞧病。李某主訴，其子宮肌瘤手術后，身體一直不好，日前頭暈頭痛，頸椎，後背疼痛，就像背着一塊“石板”樣既涼又痛。
檢查：舌暗淡、胖大、有齒痕，苔白，脈沉澀略緊，頸椎與後背寒涼板結。
診斷：寒濕痹阻，頸肩綜合症。
治療：中藥葛根湯加減。
此外，特別用到了埋線治療，針刺百勞、大椎等穴，一次見效。
頸肩綜合症是頸前斜方肌症候群、頸肩部肌筋膜炎等，是由於頸椎與頸部軟組織發生退變。中醫認為，本病系外感風寒濕邪，客於太陰經，而使太陽經疏不利，經脈不通，氣血瘀滯，使經脈痹阻不通，及肝腎虧虛，筋骨失養所致。
而治療此類病，最有效的是埋線治療！
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DR激動劑：常規藥物泰舒達、森福羅
DR激動劑：常規藥物泰舒達、森福羅，可直接刺激多巴胺受體而發揮作用，是早期帕金森病患者的首選藥物，也可用於復方左旋多巴聯用治療中晚期患者。年輕患者病程初期首選MAO-B抑製劑或DR激動劑，這類藥物的半衰期長，可以減少或推遲運動併發症的發生。激動劑均應從小劑量開始，逐漸加量，目前臨床常用的非麥角類DR激動劑：
1吡貝地爾緩釋片(泰舒達)
多巴胺D2受體的激動劑, 能刺激中腦皮質和邊緣恭弘=叶 恭弘通路D3受體，改善病人智能和情感障礙，降低谷胺酰胺和自由基水平。泰舒達是緩釋片，應從小劑量用起，但不要分為半片服用，也勿嚼啐，宜餐后服用。最常見的副作用是胃腸道反應，患者易感到噁心不適，可加嗎叮啉等胃腸動力葯。有倦睡的副作用，因此常有改善睡眼的作用，建議初服最好在晚上睡前服用。部分患者易出現白天過度嗜睡、睡眠發作；部分患者還會出現幻覺、性慾異常癥狀。
2普拉克索(森福羅)
是新一代非麥角類多巴胺受體激動劑，可避免因長期使用左旋多巴造成的神經損害，減少左旋多巴的劑量，它還可選擇性地作用於D2/D3受體，從而能控制震顫等運動相關癥狀，同時緩解精神心理癥狀，是治療帕金森病的新葯。初始劑量0.125mg，每日3次，每周增加0.125mg，一般有效劑量0.50~0.75mg，每日3次，最大劑量不超過每日4.5mg。使用激動劑癥狀波動和異動症的發生率低，但體位性低血壓和精神癥狀發生率較高。
常見的副作用包括胃腸道癥狀，嗜睡，幻覺等。
此外，泰舒達與森福羅均為多巴胺受體激動劑，泰舒達需整片吞服，其胃腸道不適和倦睡的副作用森福羅大：森福羅可將各劑型的藥片分開服用，大量時有抗抑鬱的作用。
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“很多病人發現手足這些四肢末梢出現麻痹、疼痛，往往會以為是腰椎或脊椎出現問題，看遍了骨科、內科，最後才發現原來是神經惹的禍。”糖尿病患者非常多，而周圍神經病變是糖尿病患者最常見的併發症之一，糖尿病周圍神經病變的患者中佔80%經受着神經痛的折磨，表現就是肢體遠端的麻木、刀割樣疼痛等。
國際最新治療理念強調，糖尿病神經痛重在早期診斷及早期防治。但在臨床上了解糖尿病神經痛的患者並不多。
病例：老糖友手腳背部疼痛睡不着
老張是一個有十幾年病史的“老糖友”，以胰島素治療控制血糖，但效果時好時壞。一年多前，老張開始覺得手腳發麻，他以為是年紀大了所致，不放在心上。但手腳的麻木逐漸發展到疼痛，後來還有燒灼一樣的痛。慢慢地，老張的背部出現了放電樣的疼痛。疼痛讓他晚上經常睡不着覺，到醫院骨科、內科查來查去也查不出什麼問題，老張只好吃點止痛葯，然而情況越來越差。後來，老張經人介紹才找到疼痛科，被確診為糖尿病神經痛。
糖尿病神經痛是糖尿病引起的併發症之一，但能認識到這個併發症並主動求醫的患者並不多。因為該併發症引起的是四肢的疼痛，患者難以聯想到是糖尿病所致。在癥狀出現的初期出現麻痹時，以為只是年老功能衰退引起，往往採取“忍”字功，拖到後來疼痛難忍了就吃止痛片，但癥狀並不因此消除。
癥狀：足部疼痛像在炭火上光腳走
糖尿病會引起微血管病變，致使患者遠端血管出現動脈硬化，時間才能會使神經受損，出現周圍神經病變。糖尿病神經痛是以疼痛為主要表現的一類神經病變，屬於神經病理性疼痛的一種，是目前臨床上最複雜、最難治的糖尿病周圍神經病變之一。其疼痛機制目前醫學界也尚未完全闡明。
糖尿病神經痛的主要癥狀表現是肢體遠端的麻木、刀割樣疼痛、燒灼感、痛覺過敏、異常性疼痛、肌無力等，且是對稱性的，癥狀隨病程加重。“有些病人痛起來是很要命的，足部灼燒疼痛就像光着腳丫在炭火上走一樣。”潘小平說，由於疼痛難忍，患者的生活質量會變差，還損害到其他功能。
糖尿病神經痛會影響患者睡眠和情緒，規律性疼痛讓人難以入睡，長期睡眠障礙又會極度影響日常生活，病人常覺得睏倦和乏力，繼而精神恍惚，嚴重的還會出現失望、煩躁、焦慮、抑鬱等精神障礙。
神經痛還會影響到糖尿病患者的血糖控制，並間接導致遠期心腦血管併發症增加。另外，有些病人因為腳痛得厲害，直接導致其行走能力下降，而步行和體育活動可以降低糖尿病及相關心腦血管併發症的風險。
發病：糖尿病神經痛，女性更厲害
周圍神經病變是糖尿病患者最常見、最複雜和最嚴重的併發症之一，發生率高達56%，而糖尿病周圍神經病變的患者中佔80%經受着神經痛的折磨。
那麼在糖尿病患者當中，哪些人更容易出現神經痛呢？潘小平說，糖尿病神經痛的發生幾率隨糖尿病患者患病時間的延長而升高。此外，血糖控制不好、糖尿病合併高血壓高血脂的患者神經痛的易感性會增加。
治療：早期治療可避免疼痛出現
國際最新治療理念強調，痛性糖尿病周圍神經病變的早期診斷及早期防治很關鍵。如果在癥狀早期就用藥物控制好，可以延緩癥狀的進程和程度，使手足麻痹不至於快速進展到疼痛甚至肌無力。同時，早期治療糖尿病神經痛可以改善糖尿病患者的血糖控制，並降低遠期心腦血管併發症。
如果是糖尿病患者出現了四肢遠端麻木、疼痛等癥狀，應該警示是否屬於神經痛，及早到疼痛科確診，儘早治療。
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在2016年06月06日的公眾號中曾發了“成人晚發的伴鈣化與囊變的腦白質病（LCC）1例”一文，今天將對本例患者的後續外科治療和病理資料作以補充：
後續外科治療：
MDT討論意見：本例患者臨床表現、顱腦CT和磁共振支持LCC的診斷，通過基因檢測明確診斷為：伴鈣化與囊變的腦白質病(LCC)。因患者患者有頭痛癥狀，如上圖所示,CT和磁共振可見兩側顱內病灶有佔位效應，尤其右側小腦半球致四腦室受壓，病人已出現小腦扁桃下疝，中線受壓稍偏移。需手術解決囊腫的佔位效應。
擬定手術方案：行小腦囊腫囊壁部分切除+側腦室囊腫造瘺手術
術中圖像資料：
術后CT:
術后組織病理學檢查：
鏡下見小腦組織白質內有囊變，囊變壁膠質增生，見豐富Rosenthal纖維。（H&E染色，左圖10x， 右圖40X））
病灶中可見大量薄壁小血管聚集，新鮮、陳舊出血。（H&E染色，40X）
2017年1月末次隨訪患者，無頭痛等特殊不適，在家正常工作生活。
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天氣逐漸變暖，
是該為了夏季大秀身材做準備了。
選擇吸脂塑形瘦身，
多餘的脂肪也不要浪費！
自體脂肪移植填充
不僅能把凹陷填滿，
讓面部輪廓更立體，
還能讓皮膚整體改善。
讓人看起來更加年輕。
什麼是“自體脂肪面部填充”
自體脂肪面部填充，是從身體腰、腹、臀、腿等脂肪較豐厚的部位吸出適量多餘脂肪，使用注射器精確將脂肪注射到臉部需要塑形、祛皺的部位。
既可減去身體多餘脂肪，又可豐盈面部凹陷，廣泛用於豐面頰，豐額頭、太陽穴、豐下巴，臉型精緻立體，氣質隨之改變。
自體脂肪面部填充，為您塑成好面相
自體脂肪作用強大，不僅可以使太陽穴、淚溝、蘋果肌等凹陷的部位豐滿起來，還能讓額頭、下巴、嘴唇飽滿立體，讓面部變年輕。
脂肪不單單起到填充作用，還可以改善膚質。
使面部輪廓流暢豐盈：增加面部容積和調整面部飽滿度，令面部勻稱、協調，有立體感，同時改善膚質，提亮膚色，重返青春臉龐。
除皺逆轉肌齡：將自體脂肪注入於真皮皺摺凹陷部位，可以達到除皺效果。且能夠刺激膠原蛋白增生及鎖緊肌膚中的水份，令肌膚充滿彈性及光澤。有緩解皮膚衰老的作用。
做了手術就一切OK了嗎？
NO!!!
還得注意術后護理。
術后怎麼護理才能達到理想效果呢？
首先，做自體脂肪填充是有吸脂和填充兩個環節的，
我們先來說說臉上填充的部位該如何護理。
術后當天腫脹以及局部的臃腫
第一天填充部位會腫脹，局部的腫脹或者過量的脂肪填充或許會讓你覺得有點面部有些異常，這是正常的，不要緊張。因為局部會有麻藥和脂肪的雙重作用，因為考慮到脂肪的吸收，肯定會過量注射。
可能會有輕度的淤青。吸脂的部位針眼處會有血性的滲出液，傷口可能會有些疼痛。這些都是正常現象
術后3-5天，可以洗澡沾水
術后第一天到第三天，脂肪量有一定比例吸收，效果不是最終效果，還是需要耐心等待。
針眼塗紅黴素膏，面部每日用生理鹽水或者漱口水或者洗必泰清洗面部的油。保持面部清潔。
辛辣食物禁忌。可以吃雞蛋肉類加強營養以減少脂肪的吸收。
吸煙喝酒更是不可取，這期間堅決禁止哦！
一周後到1個月的時間內，不要做非常劇烈的燃燒脂肪的體育鍛煉，一般的活動生活是沒有問題的。不要過於焦慮脂肪的吸收問題，放鬆心態。
填充的部位就是這些了，術后安心聽醫生的話、日常生活多當心就能恢復地很好，不用過度緊張。不過別忘了還有個吸脂的過程呢，吸脂的部位可能是腹部、腰或大腿等地方，把這些部位做好術后護理不僅能減輕痛苦，還能加快傷口癒合。
術后當天 吸脂部位會有淤青和輕微疼痛
術后還會有一些腫脹液滲出，不用太過擔心，可以下床活動。第二天吸脂的傷口會有少許滲液，需要換藥一次。此時的皮膚淤青、輕微疼痛都是正常現象。
自體脂肪面部填充+雙眼皮+顳部提升術案例
為了效果 術后一個月要堅持穿塑身衣
這段時間內還會有輕微腫脹，這是正常現象，為了恢復效果，最好能夠保持全天穿塑身衣，防止造成積液。等到一個月之後腫脹已經基本消退了，可以選擇性地穿塑身衣保持，一般來說穿12個小時就可以，三個月之後就不用再穿了。
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寶貝，我們用心與您在一起！
當父母們企盼着第一個新的生命來臨的時候，唇齶裂寶寶的降生通常讓父母們產生愧疚，害怕，同情，憤怒，否定等心理情緒反應，父母們需要有一個很艱難的階段去適應和正視這個孩子並相信一切可以好起來。孩子身體的問題可以通過日益發展的唇齶裂醫學技術解決，然而孩子的心理問題及身體的恢復效果只能依靠父母們堅強而樂觀的陪伴孩子去應對和解決。
如何陪伴和照護新生唇齶裂寶寶，讓寶寶們順利及時地完成第一次手術，養育全攻略一起學起來!
1
媽媽調整心情，你的微笑讓寶寶更樂觀
嬰兒出生時已經有一套情緒機制的基礎了，但是嬰兒並不會管理自己的情緒，他們需要依靠撫養者（多數情況下是母親）去教導他們如何管理這些情緒。剛出生的嬰兒沒有關於“自我”的感知。至少在生命最初六個月，嬰兒感覺自己和母親是一體的，他們不能準確的感覺到自己和母親的界限。所以母親的情緒會很容易的影響到自己的孩子。母親在孩子生命之初與孩子共建情緒互動，為孩子之後的情緒管理提供了基礎。
當看到媽媽的笑容孩子也會笑得很開心，而媽媽出現負面情緒時,孩子會表現出非常沮喪鬱悶的行為，從心理學講，這是一種“鏡子效應”。所以如果想讓寶寶未來能夠樂觀向上，媽媽們要先努力學習調整心態，微笑面對生活。
2
唇齶裂寶寶的餵養，適合寶寶才是最好的
為了使唇齶裂寶寶能夠儘快地通過進食補充營養，增進體質，餵養與照顧顯得至關重要。 0~3個月的寶寶還應以餵奶為主， 餵養方式包括：母乳、奶瓶、母乳／奶嘴混合餵養。餵養的關鍵在於減少吸入性肺炎發生的幾率，增加飲食的攝入量，增加寶寶體重增長速度。
因為唇齶裂寶寶生理結構的不同，口腔與鼻腔相通，吞咽及發音時口腔不能形成一個完整的密閉結構而無法產生有效吮吸所需的負壓，舌頭不能有效地包裹奶頭或奶嘴而致吸吮困難。
所以您在餵養唇齶裂寶寶時會遇到以下困難：
1、 每次餵養會花費比較長的時間；
2、 因為吸允的困難，寶寶進食會變得比較疲勞，情緒會變得煩躁；
3、 不良的吸允，也會讓寶寶吸入大量的空氣，引起胃部的不適和反流，並可增加中耳感染的幾率；
4、 奶水還有可能會從鼻腔流出來；
5、 容易出現嗆咳的情況；
6、 因為進食不夠充足體重增長也會緩慢
然而大部分的餵養困難都是可以克服的。
1、 掌握正確的餵養姿勢
對於唇齶裂寶寶可以採用坐式或上身直立，頭部稍稍後仰的姿勢進食，讓奶液流進咽腔，避免進入鼻腔。
2、 如果寶寶吃奶容易疲勞，可以試着少量多餐的進食；
3、 使用奶瓶餵養，可選用齶裂專用奶嘴或十字切口奶嘴，使奶容易流動。選用軟奶瓶，在餵奶時稍用力擠壓，有利於調整奶液的流量與流速，使其能達到平均的流速，以使寶寶可輕易適應奶液的流量，減少吞咽的空氣。
4、 餵養時拍背幫寶寶把吸入的空氣排出，把嬰兒豎著抱起；讓嬰兒直立坐在家長的膝蓋上，頭和胸稍稍向前。
5、父母和寶寶之間需要有一個磨合的時間，去找到適合自己寶寶最舒適的餵養方式，這個過程需要反覆的嘗試和家長的耐心；
選擇母乳餵養還是奶瓶餵養？
首先母乳餵養對寶寶來說是最好的餵養方式，母乳營養豐富，易於消化吸收，增強免疫力；
母乳餵養有利於增進母子情感，嬰兒通過吮吸母乳，與母親有切膚之溫暖，切膚之親近，既感到安全，又感到高興；
專家研究也證明母乳餵養比奶瓶餵養更能幫助寶寶臉部和嘴部肌肉的訓練；
採用何種餵養方式，還要取決於寶寶的生理條件和媽媽的奶水情況， 對於比較嚴重的齶裂寶寶母乳吸允對於他們來說是很困難的，母乳量少甚至缺乳的媽媽則只能通過奶粉餵養。但是如果媽媽仍有意願進行母乳餵養，可以藉助吸奶器將奶水存儲出來，然後按時餵養也可以。
餵養的途徑通常建議直接母乳或是奶嘴餵養，較少建議使用湯匙餵養，這樣患兒未進行吮吸則缺少了安全需求層次的部分，不利於其心理發育。
唇齶裂寶寶每次進食過後還應注意清潔口腔。可用清水棉簽清潔口腔及裂口處，餵奶粉的寶寶可以在進食后飲用少量溫開水，口唇乾裂可塗石蠟油，認真做好口腔護理，有效預防口腔感染。
3
唇齶裂正畸治療
在唇齶裂早期治療方面，出生后1~2月是唇齶裂正畸治療的最佳時間。
對唇裂裂隙而言，在出生早期，通過對唇部做正畸治療能有效改善牙弓形態趨於正常弧度，並將唇裂的裂隙拉近。
對於鼻翼軟骨，在出生早期，鼻翼軟骨是有可塑性的。利用這一生理特點，通過術前矯形可以使原來扁平的鼻翼軟骨變成具有正常曲度的拱形。這點尤為重要，因為鼻翼軟骨的曲度對鼻部形態的影響重大，而以後靠手術來改變鼻翼軟骨的曲度是非常困難的。
術前唇鼻塑型可以顯著改善鼻部的對稱性，延長鼻小柱，抬高鼻翼，改善鼻外觀，拉近唇裂裂隙，且矯治進行越早，效果越顯著、越持久。
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在我們常見的性傳播疾病中，淋病、非淋菌性尿道炎、梅毒這三類疾病通常使用抗生素治療。但在實際的臨床中很多患者對於這類疾病比較隱晦，沒有及時到醫院治療或者沒有遵醫囑按療程服藥，而自行使用抗生素治療。而這種抗生素的濫用或者過度使用，不但容易造成耐葯使得治療越來越困難，長期使用還會使得體內菌群紊亂，給身體健康造成更大的影響。
在我門診上，有幾個極端病例，均為患者一開始得了淋病或衣原體感染，自己買了點抗生素吃，感覺癥狀減輕后就停葯，停葯后又開始覺得外陰瘙癢，只好再接着吃藥，就這樣反覆折騰，直到後來發展成只要一停葯就渾身不舒服。這些患者中，服用抗生素最長時間的，是連續吃了近二十年，可想而知，這麼多年下來她體內的菌群系統嚴重紊亂，而再想恢復可是不容易了。
在這三類常見性傳播感染疾病中，淋病對抗生素的耐藥性最強。最新研究已檢測到對任何一種可用抗生素治療都沒有反應的多重耐藥性淋球菌菌株。一旦確診得了淋病，應立即治療。早診斷、早治療，按照醫生的醫囑正確用藥。治療應遵循及時、足量、規範的用藥原則，並根據不同的病情及本地區淋球菌耐葯情況和患者的反應，選用不同的治療方案，同時對性伴作檢查或治療。並在治療後進行隨訪和複查，以保證治癒，消滅傳染源。淋病治療方案的選擇受多種因素的影響，而且隨着時間的推移，耐葯菌株感染比率增加和新葯不斷開發，不同時期、不同地區治療方案也在不斷變化。目前治療淋病最常用、最有效的藥物是頭孢曲松鈉（菌必治，頭孢三嗪）。確診后只要肌內注射一針就可以了。在治療期間應避免性生活。
有的患者得了淋病，以為藥用得越多越好，越貴越好。明明口服藥可以治好的，一定要打針，明明一針可以治好的，總要求多打幾針，有的甚至五針、十針的用藥。這是不對的。過量用藥，過度治療不但無利，而且有害。除了容易誘發耐葯菌株的出現外，還容易造成尿道或陰道中真菌的滋生，發生念珠菌性尿道炎或陰道炎。
部分患者在得了淋病後，往往還合併衣原體感染，造成非淋菌性尿道炎。衣原體對抗生素的耐藥性雖不常見，但也存在，預防和及時治療至關重要。衣原體感染的治療可選用四環素類的葯如多西環素、米諾環素；也可選用大環內酯類的葯如阿奇黴素、羅紅黴素、克拉黴素、交沙黴素；還可選用喹諾酮類藥物如左氧氟沙星、司帕沙星等。一般服用一個療程（7～10天）的推薦藥物，臨床癥狀都能有所緩解。
梅毒的治療還是強烈推薦使用單劑量苄星青霉素（一種抗生素，由醫生或護士通過臀部或大腿肌肉注射給葯）。這是治療梅毒最有效的藥物，因為其比口服抗生素更有效、更便宜。而有些患者患了早期梅毒（硬下疳或梅毒早期皮疹），就自己買些抗生素吃，吃藥後梅毒的皮疹等癥狀消失了，但體內的梅毒螺旋體並沒有全部殺死，少量潛伏下來轉成了隱性梅毒，給身體帶來了極大隱患。
據世界衛生組織估計，每年全球有1億3100萬人感染衣原體，7800萬人感染淋病，560萬人感染梅毒。堅持正確使用避孕套，避免高危性行為是預防性傳播疾病最有效的方法。而感染疾病後，一定要及時去正規醫院進行足量、規範的治療才是正確的，切不可自己濫用抗生素，延誤病情。
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支架本是救命的，可是被妖魔化的支架在人們眼中卻成了奪命殺手，不少人在糾結中失去了最後的生機。
日前，@白衣山貓 同學發表了這樣一篇微博：
這樣的悲劇絕非個案，它正時時在各地醫院上演着；而那些謠文，仍堂而皇之掛在網上，廣受追捧。
貓同學和我都不是心血管介入醫生，我們都不放支架。這裏我僅僅從患者的安危和治療的最佳方案出發，來談談什麼樣的病人需要植入支架：
1、急性ST段抬高心肌梗死（或ST段抬高急性冠脈綜合征）：
這種急性心肌梗死的起病急驟，冠狀動脈急性閉塞，導致心肌缺血壞死，心電圖表現為ST段抬高。減少治療時間的延誤，是治療的關鍵，急診冠狀動脈造影，支架植入，開通血管，挽救瀕臨死亡的心肌，首次醫療接觸到冠脈造影的時間最好在90分鐘之內。
這類患者，應盡可能送到能做急診冠脈介入治療的醫院，如果醫院建議病人做造影，放支架，家屬千萬不要猶豫！
急性ST段抬高心肌梗死的診斷是非常簡單的，患者有急性胸痛的癥狀，結合以下心電圖ST段弓背向上抬高（如“紅旗飄飄”），不需要等待肌鈣蛋白T的結果，就可以診斷。
這種急性心肌梗死在我們這個級別的醫院，最佳的治療方法是急症冠脈介入治療（簡稱“急P”）。各國關於急性ST段抬高心肌梗死的指南都要求這類病人，從呼叫急救中心到做“急P”的時間最好在90分鐘以內！
有些病人家屬會非常猶豫，到處打聽，甚至上百度搜索，經常發生因時間的耽擱，病人呼吸心跳驟停，不治而亡的悲劇；或者延誤了治療時機，心肌細胞的壞死已不可逆轉，就算再開通血管，療效也大打折扣，隨之而來的就是心力衰竭，而心力衰竭是心臟病中的“惡性腫瘤”，死亡率比一般的惡性腫瘤比如乳腺癌、結腸癌和前列腺癌還要高，5年存活率不到50%。
所以在我們心內科，有一個團隊，叫“急P備班”，無論寒暑酷夏、颳風下雨、24小時隨叫隨到！
2、急性非ST段抬高心肌梗死和不穩定心絞痛（統稱為非ST段抬高急性冠脈綜合症）：
這種急性冠脈綜合症的發病機制不同於急性ST段心肌梗死，心電圖（如下圖）表現為ST段壓低和/或T波倒置，而非ST段抬高。兩種高危的情況，處理流程不同：
（1）極高危：心絞痛發作時血流動力學不穩定和心源性休克、藥物治療不能緩解的頑固性心絞痛、有危及生命的心律失常、心臟驟停、急性心力衰竭等。建議在2小時之內行冠狀動脈造影和支架植入。
（2）高危：肌鈣蛋白T 升高，發作時心電圖ST段或T波動態改變，GRACE評分大於140分。建議在6小時之內行冠狀動脈造影和支架植入。
3、穩定性心絞痛：
穩定性心絞痛是指3個月內心絞痛的癥狀是穩定的，包括髮作的誘因、發作的時間和發作時伴隨的癥狀，這種情況是否需要植入支架是意見分歧最大的。但從總體來說，冠狀動脈直徑狹窄的程度是作為是否需要植入支架的決策依據。
（1）如果冠狀動脈狹窄直徑≥90%，可直接植入支架；
（2）如果冠狀動脈狹窄直徑<90%，但≥70%，建議行冠狀動脈功能學檢查，比如運動負荷心電圖、核素心肌顯像（靜息+負荷）、多巴酚丁胺心臟超聲負荷試驗看在負荷狀態下是否有心肌缺血的表現。
冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，但它們只能對狹窄程度進行影像學評價，而狹窄到底對遠端血流產生了多大影響（功能評價）卻不得而知。
1993年Pijls提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標-血流儲備分數(Fractional Flow Reserve, FFR)。經過長期的基礎與臨床研究，FFR已經成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標.
FFR的定義：指存在冠狀動脈狹窄病變時，血管的最大血流量/假設無血管狹窄病變時所能獲得的最大血流量。
如果FFR > 0.80，則提示心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 90%)，說明該血管支配的心肌比較少或者冠脈側支循環良好，可以考慮不植入支架。
FFR≤0.8，提示心肌有缺血 (特異度 100%)，應該植入支架；
（3）如果冠狀動脈狹窄直徑<70%，一般不建議植入支架，採用藥物治療。
我們再看看下面兩個病例：
病例一：
75歲，男性，自述平時運動量巨大，可以連續做100個俯卧撐，每天做300個俯卧撐；可以連續走10公里，而且冬天穿着短褲和一件單衣出去鍛煉，從來沒有任何心臟不舒服的癥狀！
他的冠狀動脈CT血管成像的結果：“冠脈迴旋支近中段近乎全閉塞，右冠脈近中段70%狹窄。”
建議進一步檢查，他拒絕了！
這位患者雖然沒有心絞痛的癥狀，但是他的迴旋支血管幾乎閉塞，右冠脈近端70%狹窄。這種情況臨床上並不多見，建議做動態心電圖看是否有無癥狀性心肌缺血，比如運動負荷心電圖、核素心肌顯像（靜息+負荷）、多巴酚丁胺負荷心臟超。如果显示心肌缺血，冠脈造影時同時測FFR≤0.8，需要植入支架。如果所有的檢查都显示患者沒有心肌缺血，FFR>0.8，可能是他的冠脈側支循環非常好，就算有血管閉塞，心肌仍然沒有缺血，就不要植入支架，當然這種情況比較少見。
病例二：
42歲，男性，出現心絞痛1個月，每天晨起疼痛，時間最長半小時以上，而且伴有出冷汗，冠狀動脈CT血管成像，前降支近中段90%狹窄，建議他住院，拒絕！
冠狀動脈分為左冠狀動脈、右冠狀動脈，其中左冠狀動脈從左主幹分出前降支、迴旋支，所以左主幹、前降支、迴旋支和右冠狀動脈是最主要的冠狀動脈血管，這些血管的主幹病變，尤其血管近段、中段病變一旦出現嚴重狹窄，閉塞，會出現大面積的心肌缺血、壞死，猝死的風險很高。
這位患者，首先他是不穩定心絞痛，心肌有缺血，而且前降支近中段90%的狹窄，植入支架是上策。
近期，春雨CEO、途牛副總因為急性心肌梗死猝死，讓冠心病，尤其急性心肌梗死再次引起大眾的重視，冠心病尤其是急性心肌梗死的發病逐漸年輕化，再次對中、青年敲想警鐘。早期發現冠心病的預警癥狀，如活動后胸痛、氣喘，及早到醫院就診，需要植入支架就植入支架，可以減少猝死的風險，挽救患者的生命。
支架是救命的！它不是洪水猛獸。
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45歲健康男性，表現為吞咽困難，數月後進展為球麻痹伴呼吸抑制，1年內需要有創通氣。
常規血化驗無殊，腦脊液檢查未見明顯異常。
多次MRI提示腦幹廣泛瀰漫的T2/FLAIR高信號，特別是腦橋和延髓。可見病灶邊緣彌散受限，增強后未見明顯強化。
圖1為最近的MRI，此時患者腦幹功能進一步惡化，已近乎完全性四肢癱瘓。
（圖1：矢狀位[A]和橫斷面[B]T2WI以及T1增強可見腦幹病灶[箭]）
診治經過
除MRI上證實的廣泛水腫外，增強后可見匐行性擴張的前髓靜脈強化，提示瘺所致的動脈化可能。血管造影證實起源於右後腦膜中動脈分支的小腦幕動脈小分支和深部小腦腦橋靜脈通路之間瘺點的存在，引起腦幹和上脊髓較高的靜脈回壓，淤血和缺血。
患者的瘺點通過膠栓成功閉塞（圖2）。6周后複查MRI可見腦幹異常信號明顯好轉。患者可拔管獨立呼吸，運動功能也幾乎完全恢復。
最終診斷
硬腦膜動靜脈瘺
討論
本例呈現了硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）的一種罕見類型，其導致潛在可致死的進行性腦幹功能障礙，如果不治療的話。
DAVF通常為動脈和靜脈間特發性交通異常，其供血動脈起自硬腦膜，有多種靜脈引流方式，占顱內動靜脈畸形的10-15%。40-60歲男性相對多見，且更可能出現侵襲性病灶。兒童和新生兒罕見。臨床表現通常與靜脈引流類型有關，目前普遍使用的是Borden和Cognard分類系統。
本例特徵為Cognard-V型病變，為顱內DAVF伴脊髓靜脈引流，50%可有進行性脊髓病。大多數病例表現為蛛網膜下腔出血或伴脊髓病，罕見的，由於DAVF的靜脈高壓引起腦幹梗死或腫瘤樣病變。
[參考文獻]
C. Logan, H. Asadi, H.K. Kok, F. Kavanagh, J. Thornton, S. Looby, P. Brennan, A. O’Hare.Progressive respiratory depression and bulbar palsy. J Clin Neurosci. 2016 Nov;33:213, 273.
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