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在實戰中學習——我的反思筆記

各位全科醫師朋友：

大家好！

昨天晚上講課回來，頭痛，痛得厲害。原因是我昨天在課堂上沒有處理好一個問題。

事情是這樣的，這次授課為三場系列講座，我擔任首都醫科大學附屬北京天壇醫院專家的現場助教，負責介紹三個實用性量表並演示體格檢查項目。前兩場都很順利，查體都是陰性，解釋一下就結束了。但最後一場出狀況了，現場請上台的模特霍夫曼征居然是弱陽性，我當時就有點懵了，假裝沒看見就算是混過去了。

霍夫曼征是神經系統的病理征，一側霍夫曼征陽性，表示該側腱反射亢進，提示可能有錐體束損害，多見於脊髓病變。兩側陽性，若無其他神經系統體征存在時，則無定位意義，亦不能說明是兩側錐體束病變。課後我立即找到這位模特再次查體，模特還真是兩側陽性且無其他神經系統體征存在。我這個後悔呀，當是要是腦子反應快點，知識儲備再多點、清晰一點，多好的現場教學案例呀！

這事原本過幾天也許就會淡忘了，可是今早鄭家強教授在微信群里發出信息“各位老師好！周末期間能否請各位與同學分享一下近期自己的社區或醫院、高校、地方的一件有利於全科發展的事情？建議每人只分享一件事。熱切期待，並祝周末愉快！”。這令我想起去年在英國伯明翰大學參加全科醫學師資培訓交流期間講到的反思筆記。

反思筆記原本的設計思想是作為醫學生的學習工具，但是根據醫生要終生學習的原則，在這裏我記下自己的首篇反思筆記。一是讓自己再“痛”一點，二是與基層醫生探討一下在實戰中學習的想法。

首先，還是得多幹活，不幹活確實不犯錯，但是不幹活不知道自己的不足。昨天這事，要是我沒有機會去講課，也就不會發現自己知識不紮實以及現場應變能力太差的問題。馬大夫想反覆實踐也許會慢慢提高，但是不實踐絕不會有進步。

其次，發現問題要及時查閱資料，補足缺陷。昨天的事，我就再次翻出《診斷學》和《神經病學》兩本教材。呵呵，書都看過很多遍了，自認為水平還不錯，可是再翻書才發現書中確實有“黃金屋”呀！這以前怎麼就沒注意呢？帶着問題學習印象才深刻！

再次，必須寫反思筆記。全科醫生工作範圍廣，需要記憶的內容多，發現的問題、學到的體會一定要有記錄，否則容易忘記。我這次決心開始記反思筆記就是發現過去犯過數次“熊瞎子掰苞米”的錯誤。

最後，多做準備總沒錯。我想，一般臨床實踐和講課現場發現霍夫曼征陽性的情況的確是非常少見，但是有這種可能就該做好準備。

這次的失誤的確是教訓，謹記！

祝各位同仁工作順利！

全科醫師馬岩

2016年7月9日

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當下，群眾運動最火的莫過於廣場舞和快步走了，然而不少中老年人經過一段時間的行走運動卻出現了足跟痛，不紅不腫，就是一走一跳就疼痛難忍。這時候去醫院一拍片，哦，原來是足跟長了“骨刺”了，那能不痛嗎。事實真的是這樣嗎？讓我們來了解一下跟痛症。

跟痛症以中老年人及體重較胖者多發，是足底進筋膜受到長期、持續、過大地牽拉而在足跟處發生慢性勞損，導致慢性炎症，出現疼痛。跟痛症的特點是起病緩慢，行走之初局部疼痛，行走困難，堅持短距離行走數分鐘后疼痛緩解，長距離行走後疼痛加重。可一側或兩側發病，可分為跟內痛、跟后痛、跟下痛，以跟下痛最常見。跟骨側位X 線片可能看見跟骨底面結節前緣有大小不等骨質增生，即骨刺。

然而，臨床觀察跟痛症疼痛的程度與跟骨骨刺大小不成正比，而且有癥狀者可無骨刺，有骨刺者可無癥狀。現在普遍認為跟骨骨刺只是跟痛症的可能原因，兩者之間不存在必然關係，不能錯誤地認為跟骨骨刺等同於跟痛症。但是跟骨骨刺一旦形成勢必對周圍腱膜、足跟脂肪墊形成潛在刺激，累積性刺激造成跟骨骨刺周圍組織水腫增生增厚，進而刺激神經成為跟痛潛在致病因素。因此，勞動強度大、走路較多、體重過重、足超負荷負重，足底筋膜勞損機會也就會相應增多，跟痛症較易發生。

跟痛症的康復治療：

1 肢體鍛煉：主要包括足底筋膜牽拉和跟腱牽拉鍛煉。由於足底筋膜牽拉有助於炎症的消退，每天反覆的牽拉跟腱、足底筋膜是減輕跟痛症患者疼痛的最有效的方法之一。

2 使用足底墊、跟骨墊，能減少或分散跟骨撞擊的應力，緩衝和支撐跟下的纖維脂肪組織從而起到治療跟痛的效果。

3 肢體固定：疼痛嚴重時，可用夜間夾板或石膏托固定踝關節背伸5°～10°，以免使足底筋膜在夜間痙攣，晨起活動時引起疼痛。

4 體外震波治療：此療法可促進足跟處局部血液循環，加快了局部炎症的減退，是治療此病的有效方法之一。

5消炎鎮痛藥物：主要是非甾體消炎葯，具有良好的鎮痛效果，對大多數跟痛症的急性疼痛發作和長期疼痛是有效的。但是此類藥物胃腸道反應比較強烈，既往有消化疾病病史患者慎用。

6 局部封閉：當大多數保守療法失敗時，許多臨床醫生藉助於此療法。本療法短期內的療效是肯定的，但可能引起足底腱膜、跟腱斷裂及足跟脂肪墊的退化，所以需慎重使用。

7 手術療法，極少數患者經過6 個月以上的非手術治療無效時，可採用手術治療，目前手術方法主要有軟組織松解、跟骨骨刺切除。骨刺切除不是手術治療的首要目的，但是在做軟組織松解手術同時將跟骨骨刺一併切除還是有必要的。

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※什麼是水微晶?

高脂血症，全稱“高脂蛋白血症“，是指由於各種原因造成人體脂類代謝異常，引起血漿中膽固醇和甘油三酯等成分高於正常水平的一類病症，屬於中醫中“痰濁”，“瘀血“，“濕熱”等範疇。

本病與動脈粥樣硬化，糖尿病，脂肪，肝腎病等有密切關係。尤其在心腦血管的發病因素中佔有重要地位。近年來發病率有所增加，多發於中老年。

引起血脂升高的原因很多，飲食因素，營養因素，體重因素，運動因素，性別，年齡因素及未控制的糖尿病，甲狀腺機能低下，粘液性水腫，腎病綜合征，肝內，外膽管梗阻，酒精中毒，痛風，胰腺炎等，或女性長期服用避孕葯等種種因素，均可引起血脂中的某一種或幾種成分升高，形成本病。

中醫認為，本病發生與肥胖關係密切，嗜食肥甘，飲食不節為主要病因。或因好坐喜靜，氣血流行不暢，臟腑功能失調，尤其脾氣不足，肝氣鬱結，七情勞傷，均可導致水谷精微運化輸布失司，化為濕濁痰瘀，而成本病，實為本虛標實之證。

中醫角度，高脂血症的臨床病症主要有這些：

一，脾腎陽虛。面色恍白，倦怠乏力，畏寒肢冷，納呆便溏，尿少浮腫，舌體胖大，邊有齒痕，舌質淡，苔白，脈沉細弱。

二，肝腎陰虛。頭暈耳鳴，腰膝酸軟，咽干口渴，失眠多夢，潮熱盜汗，遺精，舌紅少苔，脈細數。

三，痰濁阻絡。胸悶頭暈，納呆便溏，肢體困重，舌苔白膩，脈弦滑。

四，痰從熱化。煩躁易怒，頭脹胸悶，便干尿赤，苔黃膩，脈滑數。 五，氣滯血郁。脅脹心悸，，胸痛徹背，舌質暗，脈澀。

臨床上曾收治一男患者，47歲。西醫檢查高血脂症。癥狀表現心煩，頭暈耳鳴，兩脅脹痛，尿少大便秘結，舌質暗胖大，苔黃膩，脈滑數。診斷，肝膽濕困，痰濁瘀阻。用藥龍膽瀉肝丸加減，治療二周而愈。

降血脂三大法寶：調節飲食、改善生活方式、早治療

高血脂患者飲食需要限制攝入富含脂肪、膽固醇的食物，選用低脂食物，增加攝入水果、蔬菜、麵包和穀類食物。具有降血脂功能的食物有大蒜、生薑、茄子、山楂、黑木耳等。此外，一定要減肥、戒煙、控制酒精攝入、增加有氧運動。

及早發現高血脂治療是很必要的途徑，中醫是不錯的選擇，副作用少，效果也很明顯。

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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的範圍可能更廣泛，還包括炎症、栓塞等導致管腔狹窄或閉塞。

世界衛生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死5種臨床類型。我們今天就一起來分享一下，它們應該與那些常見的疾病進行鑒別。

1、隱匿型冠心病應與下列疾病鑒別

（1）植物神經功能失調：病人多表現為精神緊張和心率增快，在腎上腺素增加的患者，由於心肌氧耗量增加，心電圖可有ST段壓低或T波倒置。服心得安2小時后心電圖多恢復正常。

（2）心肌炎、心肌病、心包病及其他心臟病，電解質失調、內分泌病，藥物作用等均可使ST段及T波改變，但據其它臨床表現不難排除。

2、心絞痛應與下列疾病鑒別

（1）心臟神經官能症

本病病人常訴胸痛，但為短暫的隱痛，病人常喜嘆息，胸痛部位多在左胸乳房下與主尖部位附近，但經常變動，癥狀多在疲勞之後出現，而不在疲勞的當時、輕度活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不發生胸痛或胸悶。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后見效。常伴有心悸、疲乏及其他神經衰弱的癥狀。

（2）肌肉、骨、關節疾病

如胸肌勞損、頸椎病、胸椎病、肩關節及周圍韌帶病變、肋軟骨炎等，可表現為類似心絞痛癥狀，但這些病變都有局部壓痛，疼痛常與某些姿勢及動作有關，局部體檢及調線可明確診斷。

（3）膽管和上消化道病變

如食管裂孔疝、賁門痙攣、胃炎、消化性潰瘍、膽石症、膽囊炎等。食管裂孔疝可發生於飽餐后、平卧位，坐起或行走疼痛可緩解。消化性潰瘍有與進餐時間相關的規律性，且疼痛時間較長，鹼性藥物可以緩解。膽石症及膽囊炎疼痛亦為發作性，疼痛時常輾轉不安，有局部壓痛及黃疽等表現，一般不易誤診。但要注意部分患者同時有膽管疾患和心絞痛，膽絞痛又可引起心絞痛的發作，必須仔細診斷。

3、急性心肌梗死應與下列疾病鑒別

（1）心絞痛

疼痛性質與心梗相似，但發作較頻繁，每次發作歷時短，一般不超過15分鐘，發作前常有誘發因素。不伴有發熱、白細胞增加、紅細胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無變化或有ST段壓低或抬高。

（2）急性心包炎

有胸悶胸痛、咳嗽、發熱和呼吸困難的病史，但疼痛於深吸氣時加重，不伴休克。心電圖除aVR導聯外，多數導聯有ST段呈弓背向下的抬高，無異常Q波。心肌壞死標誌物無明顯升高。

（3）急性肺動脈栓塞

肺動脈大塊栓塞時，常引起胸痛、呼吸困難、休克，但有右心負荷急劇增高的表現。右心室增大，肺動脈瓣區第二心音亢進、三尖瓣區出現收縮期雜音，以及發熱及白細胞增加。心電圖示電軸右偏I導聯出現S波或原有S波加深，III導聯出現Q波和T波倒置，aVR導聯出現高R波，胸導聯過渡區向左移，右胸導聯T波倒置，與心肌梗死的心電圖表現不同。

（4）動脈夾層動瘤

亦出現劇烈胸痛，似急心肌梗塞疼痛性質，但疼痛開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰及下肢。大部分有明顯撕裂樣劇痛。雙上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數患者有主動脈關閉不全，可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。CT、超聲等可資鑒別。

（5）急腹症

急性胰腺炎、消化潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石症等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能與本病疼痛波及上腹部者相混，但急腹症多伴消化系統癥狀，心電圖及血清酶測定有助於明確診斷。

END……

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美麗的容顏經過歲月的滄桑，不再年輕和鮮活，當歲月的風霜從嬌柔的眼部滑過後，眼下的那處“小丘”(眼袋)和“小溝”（淚溝），便成為衰老的象徵。但是，眼袋和淚溝並非只是衰老的產物，許多年輕人也由於遺傳性因素而出現眼袋和淚溝。

眼袋的形成不是單純的脂肪堆積，而是脂肪的冗餘加上眶隔等筋膜支撐系統的薄弱，所以從外觀上既表現出脂肪的膨出又有淚溝凹陷畸形，傳統的祛眼袋手術只是將冗餘的脂肪去除，並沒有加強眶隔和填平淚溝，所以術后要麼容易複發要麼會加重局部的凹陷畸形。   

近幾年人們逐漸發現，曾經被“嫌棄”的脂肪，卻成了醫療美容界回春的“法寶”。這是因為隨着年齡的增長，人的脂肪會逐漸萎縮，面部就容易形成凹陷，從而使人顯得衰老。其實眼周的脂肪就像維持眼周年輕化的黃金，是非常寶貴的資源，如果單純去除，下瞼不飽滿，這樣會顯得很疲憊，是很可惜的。

傳統的眼袋整形，就是將眼袋內的脂肪取出，多餘的皮膚去除，以達到減小眼袋的目的，這種手術方法，常易產生下瞼凹陷等併發症。而很多患者，不單純表現在眼袋的膨出，還表現在淚溝的凹陷，也就是在眼袋和面頰交界處出現一道深溝，年紀稍大的患者會更加多見，顯得衰老。如果這樣的患者手術將脂肪取出，術后這道深溝會更加的明顯，加重老年化的表現。即使當時有的患者沒有出現這種癥狀，隨着年齡的增長，脂肪的萎縮，也會很快出現這樣的情況，覺得衰老得很快。過幾年眼部脂肪流失之後又要進行眼部注射填充來延緩衰老，費時費力的同時，還要進行多次注射。

對於眼袋合併淚溝凹陷的人，我們可以採用眶隔釋放的方式，將眼袋凸出的脂肪利用起來填充在淚溝凹陷的地方，從而達到既祛除眼袋又填充凹陷，使人變得更精神也更顯年輕!

外切口眶隔釋放術是在下瞼睫毛下切口，把眶隔脂肪釋放出來鋪在淚溝，對於皮膚鬆弛的人可去除部分鬆弛的皮膚，使皮膚更加緊緻，但由於有切口，術后需要一個恢復的過程，對於年輕皮膚沒有鬆弛的人，特別是工作比較忙的人，有沒有創傷更小恢復更快的手術方案呢？回答是肯定的，眼袋合併淚溝除了行眶隔脂肪釋放手術外，還可通過內路取脂加上淚溝凹陷的填充治療，這種方法不需要在皮膚上作切口，在眼瞼內路進行切開，剝離皮下組織，需要固定脂肪組織，縫合，面部創傷相對小。

對於有一定的眼袋合併淚溝凹陷的需要綜合考慮，注射玻尿酸在一定程度上可以明顯減小淚溝凹陷以及使得眼袋不那麼明顯。

總之，眶隔釋放祛眼袋手術，從眼袋形成的病因出發，釋放出眶隔內的脂肪，減輕眶隔的負擔同時填平淚溝凹陷，並收緊加強眶隔，從根本上解決造成眼袋衰老外觀的病因，從而獲得有效的臨床效果，是首選恢複眼部年輕的前沿技術。

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垄斷難題未解，“打理費”讓醫藥行業沉痾再次甚囂塵上。12月7日，國家發改委給某跨國醫療器械企業開出1.185億元罰單事件持續發酵。隨着醫療器械背後的黑色產業鏈逐漸浮出水面，醫療器械的高價除生產企業與各經銷商合謀促成價格垄斷外，支架等產品進入醫院渠道必須給醫院上繳“打理費”的行業潛規則，也讓醫療器械的價格飆升，部分打理費竟佔到價格的70%～80%。

身價備增的國外支架

支架經歷幾番周轉挽救患者，“身價”往往已被抬高數倍，尤以國外產品顯著，價格比國內產品高出近萬元，並且各大醫院均未公布支架產品的價格。有媒體2015年報道显示，國產支架平均價格約為1.1萬元，進口支架平均價格約為1.7萬元至2萬元。

一位三甲醫院的副主任醫師解釋稱，國外生產的支架價格較高跟知識產權和生產材料有關。“支架生產材料要求非常高，做工也較為精細，因此價格會更高一些。”有醫生表示，從實用性的角度來說，支架功能並無太大差異。但國產與進口支架有細微差別，包括支架網眼大小、支撐力、是否藥物塗層、是否可降解等各種指標，使用哪種支架都是醫生根據病人自身血管情況來決定，患者可以考慮自身經濟情況選擇進口還是國產，目前並沒有確切數據文章等研究進口支架與國產支架優劣。一位不願具名的專家也表示，普通消費者甚至是部分醫生也不清楚國產支架和進口支架的價格究竟差在哪裡。

給醫院的“打理費”讓進口支架價格飆升

價格飆升的進口支架的巨額利潤都去哪了呢？有記者調查發現，身價備增的國外支架的價格竟然大多來自被行業默認的“打理費”，也就是大家熟知的“回扣”。一位不願具名的資深行業人士表示，雖國外支架產品材料相對優質，但價格相差不大。國外支架的出廠價約為1000元左右，國內支架出廠價則在600～700之間。產品想進入醫院需要向醫院院長、副院長、科室主任、護士長甚至護士等多個環節繳納價格不等所謂“打理費”。部分醫院的打理費甚至佔到患者購買使用支架產品價格的70%～80%。確實，垄斷的醫院跟垄斷的廠家合謀垄斷價格，雙方均獲得了高額利潤，患者只能是待宰的羔羊。

利益驅使下 “通心”神器變“堵心”

在利益的驅使下，濫用支架也達到了瘋狂的地步。有些本來不必使用支架的患者被“忽悠”裝上了支架，本來只用裝一兩個支架的患者，被“忽悠”裝了更多的支架。“通心”、“順心”的神器反而讓患者變得“堵心”、“寒心”。來自河北的夏女士表示，當初在河北省某醫院進行檢查時醫生告知需要做5個支架，到了北京某三甲醫院治療僅做了兩個支架。有業內人士透露，一個支架醫生能夠得到的提成約為5000元左右，5個支架醫生僅提成就可以拿到2.5萬元。

更為嚴重的是，這種少數醫生的“黑心”行為嚴重污染了醫德醫風，抹黑了整體醫護工作者的形象，使醫患群體矛盾、誤解加深，給整個社會帶來不穩定因素。

國家重拳出擊高值耗材

究其根本，是心臟支架在生產、銷售和使用環節缺乏管制和標準，從而導致心臟支架的暴利。而為了暴利，一些人不惜拋棄責任、道德，甚至法律於不顧。

解鈴還需系鈴人。既然是因利而起，那就必然要因利而消。首先要理順支架定價機制，各部門協作，切實調研支架價格，給出企業合理的利潤空間，將其中的水分擠出去，打壓採購腐敗空間。而衛生行政監管部門要嚴厲查處醫生收取回扣等違法行為，落實監管效力。同時，必須堅決改變醫院現有的“以葯養醫”、“多創收多提成”制度，讓醫院賣支架掙不了錢，切斷醫生和藥品、器械之間的利益鏈，促進合理用藥、手術。

在醫療器械市場，層層加價的現象不止是心臟支架，很多高值耗材都是相似的情況。以髖關節和膝關節的置換為例，醫生的手術費以及其他輔助費僅占醫療費用的20%～30%。另外，70%～80%的醫療費用是由耗材決定。

據了解，對於醫用耗材價格問題，相關部門已進行過調研並拿出了政策建議。有消息显示，該政策建議主要包括加強准入管理；整頓流通秩序；推行集中採購；加強價格監管；規範臨床使用；完善支付政策。不過，目前尚未一一落實。同時，此前相關部門將“醫用耗材專項整治”作為今年整治的重點，這在歷年的整治重點中從未有過。

一個支架雖小，但它支起的是患者的生命健康，架起的是社會和諧的橋樑。不能讓少數“黑心”者，污了白衣天使的整體形象，更寒了廣大患者的心。

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前两天，紗布門事件主角出院了。

生活還要繼續。

有必要跟大家從影像科的角度科普一下導致產婦的兩個危險因素—前置胎盤、胎盤植入。

今天是前置胎盤。

前置胎盤是指妊娠28周后胎盤附着於子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低於臀先露部。可分為中央性（又稱完全性）、部分性、邊緣性三類。

國內報道前置胎盤分娩時發生率為0. 24% ～ 1. 57%，國外文獻報道為0. 3% ～0. 9%。

發生胎盤前置的病因目前還沒有明確的說法，多數研究認為，產科危險因素如既往剖宮產史、人工流產史、多產或多胎妊娠、孕婦高齡等與前置胎盤形成有關。在早期的研究中，圍生兒死亡率主要是與邊緣性前置胎盤經陰道分娩有關。在當今的條件下，大多數前置胎盤孕婦是急診或擇期剖宮產分娩，顯著減少了圍生兒的死亡率。完全性者常因嚴重出血危及母親生命，母體大量出血導致胎兒缺血缺氧而提前娩出，它的診斷除了結合臨床表現，主要依賴於影像學檢查—超聲和MRI。

超聲因其便捷、價格適中、無輻射等特有優勢，在產科及胎兒疾病的影像診斷上長期佔有統治地位，是診斷胎盤相關疾病最常用的影像學檢查方法，但超聲圖像質量易受檢查者脂肪層、羊水、胎兒骨骼、胎盤位置的影像，且由於主觀性較強、圖像無法遠程會診等因素，需要結合別的影像技術來填補其缺點，因此隨着MRI技術的不斷髮展，MRI因其成像範圍大、受胎兒骨骼偽影干擾小、能對出血的不同時期進行劃分、不受胎盤位置影響、能夠清楚显示子宮後壁胎盤情況，並且隨着網絡技術的發展，MRI圖像還可以遠程會診，足不出戶就可以得到北京、上海等專家的影像結果。因此，臨床大夫在懷疑產婦胎盤前置時，超聲是必須的檢查項目，MRI在胎盤前置的診斷上也顯得越來越重要。一項研究發現對於前置胎盤MRI的診斷準確率為100%，而超聲為79%。在正常情況下，胎盤在MRI上表現為均勻的中等稍高信號，同子宮和胎兒能明確區分。由於MRI影像對軟組織分辨率極高，可全面显示胎盤及其周圍組織的形態結構，尤其胎盤與子宮下段的附着程度加大，逐漸靠近宮頸口，且下緣低於胎兒先露部時，就能診斷。

途中黃線為胎盤，紅箭為子宮頸，胎盤覆蓋在宮頸上，為前置胎盤。藍箭為胎兒。

講了這麼多，大家對於胎盤前置是否已經有了一個大概的了解，下一篇，我們將繼續和大家聊聊胎盤前置的姐妹：胎盤植入，相對於前置胎盤，胎盤植入在影像學上就沒那麼容易診斷了。

（【放射科楊大夫】系頭條號簽約作者，本文為原創文章，首發於今日頭條號。更多醫學影像科普知識請訂閱楊大夫微信公眾號：yxyx211或個人微信號radiologistyang）

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