前两天，我們聊了一個話題：《醫學筆記︱什麼？醫生不急着給直腸癌病人做手術，而是先做新輔助放化療？請給個完美的解釋！》（點擊鏈接），其實就是談的直腸癌術前新輔助放化療的適應症的問題。有粉絲私信我說：這個題目也起得太別緻了吧？我心裏暗喜，呵呵，算是吧。希望大家每天利用幾分鐘的碎片時間分享、交流、學習一些醫學知識，挺有意義。

術前新輔助放化療方案的選擇　

一、術前新輔助放療

直腸癌最常用的術前放療模式是術前短程放療和常規放化療。

1、術前短程放療：術前短程放療(5×5 Gy)的理論基礎是短期放療避免了腫瘤細胞的快速增殖，放療后存活的克隆源性細胞於放療第1周後進行再分佈。其優點是可以迅速完成圍手術期治療。大分割放療比單純手術提高了局部控制。但由於手術在放療結束后1周進行，腫瘤尚未退縮或降期，因此並不能增加手術的切除率和保肛手術率?

2、術前常規放療：多主張採用常規分割放療，總劑量控制在40~60 Gy，分次劑量為1.8~2.0 Gy，連續放療5周。研究結果显示，放療4~6周，腫瘤組織的壞死和纖維化比較明顯並有一定的縮小，有利於手術操作和保肛成功?

Bujko等報道了短程放療與常規分割放化療的比較，兩種方法在局部控制率、無瘤生存率和總體生存率上的差異無統計學意義，但常規放化療組較短程放療，腫瘤退縮增加，腫瘤平均長徑縮短了1.9 cm，病理完全緩解率提高(16.1%比0.7%)，CRM陽性率降低(4.4%比12.9%)。因此，對於T4期腫瘤以及需要保留肛門括約肌的低位直腸癌，長療程的新輔助放化療的效果優於短療程放療。

在照射技術上，為了保護直腸周圍的正常組織，提高腫瘤部位的照射劑量，應該盡量採用3野或4野照射，治療範圍包括瘤床和區域淋巴結的真骨盆，同時使用三維適形放射治療或調強放射治療，會有更好的效果，能夠更大限度地減少周圍正常組織損傷。

二、術前新輔助化療

直腸癌術前化療藥物有放療協同增敏作用，因此，術前同步放化療是否可能進一步降低腫瘤的局部複發，控制遠處轉移，從而提高遠期生存率是術前新輔助放化療關注的主要問題。

目前同步化療共識是以5-FU為基礎的化療方案。卡培他濱作為口服用藥，最大的優勢在於應用方便，患者順應性好，效果與持續灌注5-FU相當。需注意放療結束后化療不能停止，應繼續服用至手術，這樣可使化療與放療聯合應用的療效發揮至最大，以盡量防止病情進展和遠處轉移的發生。另外，卡培他濱聯合奧沙利鉑方案和卡培他濱聯合伊立替康等方案經臨床試驗證實了其良好療效?

新輔助放化療後手術時機的選擇　

新輔助放化療與手術的間隔時間尚無定論。間隔的目的一方面是等待放射組織反應的消；另一方面是充分發揮放射治療對腫瘤的殺傷作用，從而使腫瘤縮小、降期。

1、過早進行手術會增加手術困難和手術併發症，同時，也難以提高保肛手術成功率。

2、過晚可能造成放射區域的纖維化，增加手術難度和術后併發症，另外部分對放化療不敏感者有腫瘤擴散的風險。

■短程強化放療，術前放療與手術時間間隔不能少於10d；

■常規分割放療的間隔時間短，一般為4周，最長12周。

多項研究比較了間隔時間長短對療效的影響。有研究显示：延長間隔時間可以提高腫瘤降期、病理緩解率、根治性切除率和保肛手術成功率，但結論尚不一致。

而間隔時間不足4周會增加吻合口瘺的發生。如果外科醫師術前不能肯定能否實施保留肛門括約肌手術，期望通過術前放療使腫瘤縮小來增加保留肛門括約肌手術的可能性，建議延長手術間隔時間，目前臨床選擇間隔時間一般是6~8周。

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1、治腎陽不足所致眩暈

鹿茸十五克，酒煎去渣，入麝香少許服用。

2、治腎精不足所致眩暈

羊頭一隻（包括羊腦），黃芪十五克，水煮服食。

3、治肝陽上亢所致眩暈

小薊三十克，車前草三十克，豨薟草十五克，水煎服，每日一劑。

4、治肝陽上亢所致眩暈

夏枯草，萬年青根各十五克，水煎服，每日一劑。

5、治肝陽上亢所致眩暈

苦丁茶十克，泡水代茶飲，每日一次。

6、治痰飲眩暈

明礬七粒（如米粒大），晨起空腹開水送下。

7、治痰飲眩暈

生明礬，綠豆粉等份研末，用飯和丸如梧桐子大，每日早晚各服五丸。

8、治痰火眩暈，伴便秘者尤佳。

大黃一味，酒炒三遍，研末，茶調，每服三克，每日服兩次。

9、治氣血虧虛眩暈

當歸，五味子，淮山藥，酸棗仁，龍眼肉等份，共研細末，蜜製為丸，如綠豆大，每日服三次，每次服十丸，溫水送下。

10、治血虛眩暈

川芎十克，雞蛋一隻，煲水服用。

眩暈是自覺癥狀，看看這裏的單方驗方哪個個適合自己的，可以試用一下。如果不清楚自己是哪種眩暈，或者服用了感覺不好，要及時找專業醫生。總之，祝願大家身體健康。

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越來越多的帕金森病患者選擇手術治療，在選擇腦起搏器手術后，震顫、僵直和動作遲緩等運動癥狀99.2%得到改善，全面提高生活質量，除了定期接受隨訪程控，患者術后運動康復，飲食選擇以及生活方式的選擇都非常重要。

做好病人的早期術后管理，對於DBS腦起搏器植入的患者，癥狀改善率，都起到至關重要的作用。那麼，帕金森病人腦起搏器植入后管理的一些要點。

1、術后早期特別注意抗排異

帕金森病腦起搏器術后，包括更換刺激器術后，首先要防止排斥反應的發生。因為刺激器裝置對於人體來講，畢竟是一種“異物”，術后早期最容易發生排斥反應，這是人體的一種保護性的防禦機制，發生的概率在1%-2%之間。嚴重的排斥反應會導致植入物部位反覆出現無菌性炎症，發生皮下積液，皮膚磨損，甚至破潰，植入裝置外露等癥狀，必要時給予適當的治療。

2、術后早期飲食注意事項

在術后早期要少吃“發物”，也就是容易導致過敏反應的異體蛋白，如海魚、蝦、蟹類等富含組織胺類的海鮮，食用菌類的蘑菇、香菇等，蔬菜類的竹筍、芥菜、菠菜等。酒、蔥、蒜、辣椒等辛辣性物質容易導致毛細血管擴張，引起炎症的擴散，不利於創口的癒合。同時患有潰瘍性腸炎等自體免疫病的患者尤其要注意，特別是既往食用后曾出現過敏反應的食物。

3、謹慎注意染髮劑和化妝品的使用

植入腦起搏器后早期階段階段處於敏感期，除了飲食外，建議術后的早期患者不要染髮；對於化妝品容易過敏的患者，術后不要使用此類化妝品。

4、術后早期的運動

很多患者術後頭部不敢轉動，怕拉動導線導致移位。頸部的延伸導線在術后3個月左右會被周圍的纖維組織包裹固定，在術后早期應該適當地活動頸部，讓導線有足夠的活動空間，避免導線形成的條索過短。不必擔心活動時導線會向下滑動。

需要注意的是，病人應避免反覆觸摸植入部件：避免反覆觸摸、揉搓刺激系統部件（刺激器、電極、導線或骨孔），這樣會導致部件損壞或皮膚磨損。

5、植入後接受檢查事項

目前進口最新型的腦起搏器，需要核磁共振檢查時是不受影響的，如果要做一些其他部位的手術，建議聯繫我院帕金森病診療中心醫生。

6、早期藥物劑量不能隨便減

很多帕金森病患者接受手術后，感覺非常舒適和正常人一樣，早期就把葯減了。這樣是非常不安全的。DBS手術植入后，電刺激和藥物控制需要一定時間的磨合。大部分病人可以在醫生的指導下逐漸減少口服藥，術后早期需要醫生給予數次程控，調節刺激參數，達到最好的治療效果，在患者提高生活質量，療效穩定后，才能逐漸調整抗帕金森藥物的劑量。

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2012年，有醫院強行要求患者挂號時辦就診卡，收取患者就診卡費的行為被認定為侵害消費者權益，被責令改正和處罰。無獨有偶，去年11月16日，四川省巴中市通江縣市場監督管理局接消費者舉報稱，通江縣一醫院強行要求患者購買就診卡。該局立刻展開調查。

接到消費者舉報后，該局執法人員立即對被舉報醫院的收費情況進行了檢查，發現該院有收取就診患者首張診療卡費用的行為。經現場執法人員查明，該醫院在信息化系統建好后，要求就診患者首先必須在該院的挂號窗口以1.00元的價格購買就診卡，患者憑就診卡在該院進行就診、輔助檢查、取葯等診療活動。

2014年5月1日至2016年8月30日期間，被舉報醫院以每張1.00元的價格在通江縣某數碼快印中心製作，購進就診卡187540張，期間該院共收治門診病人436805人次，共發出就診卡187540張，以每張1.00元的價格收取就診卡費108896.00元（其中30002.00元為首次就診卡費，78894.00元為第二次補辦卡費）。

該醫院的上述行為違反了《四川省消費者權益保護條例》第四十一條第一款與“川發改價格（2014）179號《四川省發展和改革委員會 四川省衛生廳關於規範我省醫療機構就診卡收費的通知》”第一條之規定。該醫院在提供診療護理服務中，在未向患者明示和告知的情況下，違背患者意願，將本可以由患者自由選擇的服務內容和收費標準的“醫療就診卡”等費用強加於住院患者身上，侵害入住患者的合法權益。

2017年1月17日，通江縣市場監督管理局依法對該醫院處罰款30002.00元，並沒收違法所得30002.00元，同時責令該醫院立即改正上述違法行為。

醫院信息化的建成，能為患者就診提供更加便利的條件和更加優質的服務，但從患者身上榨取利益的行為應受到懲罰。本案充分體現了為民惠民的執法理念。

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12月10日，2016京津冀RPH彈力線痔瘡套扎吻合器技術交流會，將在北京中醫藥大學東直門醫院召開，歡迎大家參會！

1.會議日程

中國中醫科學院基礎理論研究所學術報告廳（北京市東城區東直門內南小街16號）

2.專家簡介

韓寶

中國人民解放軍總醫院中醫科主任教授 

中華中醫藥學會肛腸專業委員會副會長兼秘書長

許瑞雲

中山大學附屬第三醫院肝膽外科主任

教授主任醫師博士研究生導師

張書信

北京中醫藥大學東直門醫院肛腸外科主任

醫學博士主任醫師博士研究生導師

3.會務組聯繫人

4.主辦單位

主辦單位：北京中醫藥學會肛腸專業委員會

承辦單位：北京中醫藥大學東直門醫院 

北京新超力德科貿有限公司

協辦單位：廣州中大福瑞醫療科技有限公司

歡迎關注書信肛腸醫生！這裡有淺顯易懂的醫理醫話，教你治病防病。專家門診：東直門醫院（周一上午，周三全天）。

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在實戰中學習——我的反思筆記

各位全科醫師朋友：

大家好！

昨天晚上講課回來，頭痛，痛得厲害。原因是我昨天在課堂上沒有處理好一個問題。

事情是這樣的，這次授課為三場系列講座，我擔任首都醫科大學附屬北京天壇醫院專家的現場助教，負責介紹三個實用性量表並演示體格檢查項目。前兩場都很順利，查體都是陰性，解釋一下就結束了。但最後一場出狀況了，現場請上台的模特霍夫曼征居然是弱陽性，我當時就有點懵了，假裝沒看見就算是混過去了。

霍夫曼征是神經系統的病理征，一側霍夫曼征陽性，表示該側腱反射亢進，提示可能有錐體束損害，多見於脊髓病變。兩側陽性，若無其他神經系統體征存在時，則無定位意義，亦不能說明是兩側錐體束病變。課後我立即找到這位模特再次查體，模特還真是兩側陽性且無其他神經系統體征存在。我這個後悔呀，當是要是腦子反應快點，知識儲備再多點、清晰一點，多好的現場教學案例呀！

這事原本過幾天也許就會淡忘了，可是今早鄭家強教授在微信群里發出信息“各位老師好！周末期間能否請各位與同學分享一下近期自己的社區或醫院、高校、地方的一件有利於全科發展的事情？建議每人只分享一件事。熱切期待，並祝周末愉快！”。這令我想起去年在英國伯明翰大學參加全科醫學師資培訓交流期間講到的反思筆記。

反思筆記原本的設計思想是作為醫學生的學習工具，但是根據醫生要終生學習的原則，在這裏我記下自己的首篇反思筆記。一是讓自己再“痛”一點，二是與基層醫生探討一下在實戰中學習的想法。

首先，還是得多幹活，不幹活確實不犯錯，但是不幹活不知道自己的不足。昨天這事，要是我沒有機會去講課，也就不會發現自己知識不紮實以及現場應變能力太差的問題。馬大夫想反覆實踐也許會慢慢提高，但是不實踐絕不會有進步。

其次，發現問題要及時查閱資料，補足缺陷。昨天的事，我就再次翻出《診斷學》和《神經病學》兩本教材。呵呵，書都看過很多遍了，自認為水平還不錯，可是再翻書才發現書中確實有“黃金屋”呀！這以前怎麼就沒注意呢？帶着問題學習印象才深刻！

再次，必須寫反思筆記。全科醫生工作範圍廣，需要記憶的內容多，發現的問題、學到的體會一定要有記錄，否則容易忘記。我這次決心開始記反思筆記就是發現過去犯過數次“熊瞎子掰苞米”的錯誤。

最後，多做準備總沒錯。我想，一般臨床實踐和講課現場發現霍夫曼征陽性的情況的確是非常少見，但是有這種可能就該做好準備。

這次的失誤的確是教訓，謹記！

祝各位同仁工作順利！

全科醫師馬岩

2016年7月9日

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猜到圖片說的是什麼了嗎？

4

這本書里給出的答案：面神經麻痹，一隻眼已喪失功能

猜對了嗎？

延伸閱讀

（看經典圖書，學基礎知識，理臨床思維，增服務能力）

–《診斷學》（第八版）人衛出版社，2013

–《神經病學》（第七版）人衛出版社，2013

–《神經病學》（第七版）人衛出版社，2013

–《神經病學》（第七版）人衛出版社，2013

這個猜！猜！猜！的遊戲好玩嗎？歡迎轉發

這是一群基層全科醫師的學習“遊戲”，醫學專家請飄過，非醫學人士隨意。

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 [導讀]美麗從來與斑點勢不兩立，MM都希望擁有白皙紅潤臉色，做個冬日健康美人。就來學習下4個祛斑招數吧。

    初冬4個祛斑招數擁有紅潤臉色

    招數1：積極以美白精華液塗擦

    針對：輕微表淺，或數量不多的斑點。

    原因：如果你的斑點屬於表淺斑，例如：曬斑、發炎後的色素沉澱，由於這些斑點的黑色素大多集中於肌膚表皮，所以可以藉由淡斑保養品的代謝、阻斷、還原等作用將黑色素去除，積極以美白精華液塗擦，基本上是有可能將小、不明顯的斑點去除，或者讓斑點的顏色變淺、面積變小。

    想要臉色紅潤加一步：美白精華液前先使用熱絡循環的美白乳液

    原因：臉色經常看來蠟黃、黯淡，這表示皮膚代謝能力趨緩，除了選擇添加酵母、維他命B3這類可激發肌膚循環代謝機能的乳液、乳霜，用以提亮膚色。那樣臉色就會不暗沉恢復紅潤臉色，同時也淡化斑點。

    招數2：美白祛斑精華快速代謝剝落斑點

    針對：黑色素聚集、分佈不均，看起來就是一塊塊的。

    原因：隨著年齡增長，基底膜彈性變差，無法代謝的黑色素陷入，更會形成根深蒂固的“萬年斑”!去斑，要擊碎黑色素聚落，然後儘快代謝出去，美白祛斑精華就能做到這點。

    想要臉色紅潤加一步：定期溫和去角質

    原因：及時去除含有黑色素的老廢角質，使肌膚達到白皙柔滑的最佳狀態。拍了爽膚水或塗去角質霜後，從下向上慢慢揉搓，讓斑隨角質層剝落。皮質較厚的鼻翼兩側容易堆積老廢角質，應加倍揉搓。

    招數3：美白淡斑眼霜+正確按摩

    針對：眼圈周圍的色斑素

    原因：眼圈周圍的色斑素呈青色,主要是用眼過度，或睡眠欠佳導致的，這種在上班族女士們比較常見。而且眼周肌膚脆弱，經過日曬或老化等原因，斑點也是最容易在眼周紮根，眼周的斑點格外醒目，影響美容。美白淡斑眼霜配合專業的按摩手法，能改善眼部微循環，淡化黑眼圈和眼周的色斑素。

    想要臉色紅潤加一步：日常保濕眼霜打底

    原因：眼周的黑色素嚴重影響了膚色的健康，像要紅潤不暗沉的膚色，想要美白淡斑眼霜的效果明顯，那眼周肌膚的保濕不能少。日常使用保濕眼霜，那樣由於眼周缺水造成的各種問題就能解決。

    招數4：使用抗老美白祛斑等多效修護的產品

    針對：由於老化等明顯的斑點，越來越多的斑點。

    原因：毫無疑問，皮膚已經開始衰老，臉上的斑點越來越多，越來越明顯。但還是有些斑點和色素沉澱還是了可以逆轉。選產品時得多考量是否添加了抗老配方，抑制黑色素同時能刺激彈力纖維新生，淡化細小紋路的抗老精華液。多效修護的產品能減緩細胞老化，促進膠原蛋白生產，減少膠原蛋白流失和氧化變質。

    想要臉色紅潤加一步：夜間塗抹修復美白精華

    原因：夜間修護效果更佳，睡前塗抹美白晚霜，美白精華或敷美白面膜，睡醒肌膚滋潤有光澤，如此堅持，就能解決老化肌膚帶來的蠟黃、暗沉等，恢復紅潤膚色。

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25歲之前滿臉膠原蛋白，不屑衰老，肆意揮霍。過了25歲就像是被施了魔咒一樣，每年臉都會有規律的下垂。飽經歲月碾壓的痕迹，暴露無遺。

當衰老不期而至，你該如何應對?

線雕提升術前後對比

1、什麼是線雕提升術?

線雕提升術就是利用PPDO線雕提升，用特製的導針將高分子化學合成材料PPDO導入體表各層軟組織內。利用其良好的提拉作用和力學平均分配，將松垂的面部組織複位提緊，提升、對抗、矯正鬆弛下垂的軟組織，並促進膠原形成。達到預防衰老，除皺去皺，矯正下垂，撫平皺紋凹陷等多重作用。因其治療時間短，效果可以立刻顯現，而且安全可吸收，所以成為當下最流行的整形美容方式之一。

女性年輕肌膚組織與衰老肌膚組織對比

2、什麼是線雕?

簡單來說，線雕就像房屋建造中的鋼筋骨架，在皮膚底下用強大的力量打好地基，達到支撐、提升下垂的皮膚、雕塑輪廓、抵抗地心引力的目的，讓肌膚不容易鬆弛，也讓皺紋很難產生，瞬間產生效果，即時年輕5-10歲。面部整形，應該先打好面部基礎和輪廓再做其他局部，地基都沒打好，房子會結實、漂亮嗎?

線雕示意圖

“PPDO線非常安全，其可以在180天後被人體徹底代謝為二氧化碳與水，無殘留，但其在180天內則可以作為體內細胞生長樹狀支架，刺激肌膚沿着支架再生由膠原蛋白及彈性纖維構成的自體支撐結構，從而形成自身對抗鬆弛下垂的提拉力，持久發揮緊緻作用，同時達到緊緻內部結構、祛除皺紋、收縮毛孔、提亮膚色的效果。

“PPDO線雕面部提升，就是將PPDO線植入皮膚下不同層次，向自己滿意的方向進行提拉。這是一個類似於微創注射的“微”整形項目，對鬆弛的蘋果肌、下巴、眼角紋和法令紋可以很好的提拉改善。同時可以結合自體脂肪填充、玻尿酸、膠原蛋白等填充劑，在額頭、下巴、蘋果肌等部位進行填充，就好比又加註了“水泥”，聯合肉毒素，撫平皺紋凹陷、精緻輪廓，改變更徹底、效果更持久。

3、線雕效果

改善輪廓：全臉、下垂蘋果肌、松垮嘴邊肉、拉提嘴角上揚、立體下頷線條、胸部、臀部、上臂。

改善臉部皺紋，凹陷：(抬頭紋、皺眉紋、魚尾紋、法令紋、淚溝、口角紋)、頸紋、手背等;

改善膚質：膚質緊緻、縮小毛孔、亮白潤澤;

縮小體積：雙下巴、上臂、腹部。

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