標籤: 淚溝

     兩會期間，國家衛生計生委主任李斌關於如何緩解大醫院擁擠不堪，而社區醫院門可羅雀的現象，李斌主任回應了大家的關注。

        李斌主任表示，大醫院看病難，而社區醫院門可羅雀的現象是我國的國情，我國有13億人口，去年診療人次已經接近80億，這在世界上任何一個國家都是絕無僅有的。要解決看病難的問題，治本就是要靠改革，要通過改革體制機制，建立分級診療的制度，這也我國是醫療制度的首要的一個制度。

        李斌主任強調，基層要發揮健康守門人的作用，首診在基層、小病在基層、康復在基層。怎麼發揮基層作為健康守門人的作用，一方面要加強基層醫療機構的建設，人才的培養，而是家庭醫生的簽約服務。去年在300多個城市開展了家庭醫生的試點工作，總結了各地的好的經驗和做法，通過家庭醫生團隊和住區居民開展簽約服務。目前看，效果顯現，城市大醫院門診量增速放緩，縣城內就診率達80.5%。

        李斌主任介紹，比如上海，經驗就是1+1+1，力爭讓每個居民都有一個家庭醫生，一個二級醫院，再有一個三級醫院相聯繫。李斌主任表示，力爭到2020年將簽約服務擴大到全人群，基本實現家庭醫生簽約服務的全覆蓋。

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肖大夫：

各位親，周末好！今天我邀請南方醫院神經內科彭郁主治醫師為大家做分享。彭大夫是醫學博士，畢業於北京協和醫學院臨床醫學（八年制）專業，主要從事周圍神經病、神經肌肉病的電診斷和治療工作，尤其致力於ICU複雜電氣環境下神經電生理檢查的開展。目前主要專業研究方向：危重症多發性周圍神經病（CIP）和危重症肌病（CIM）。

彭大夫為大家分享一個很短的個人經歷——他在協和實習時曾“深惡痛絕”的事情，今天卻成為他受用不盡的紮實基本功。在年輕大夫階段，堅持練習、勇於嘗試、不怕艱辛一定是一生受益的品德。以他的故事，和各位共勉！那些成長路上所面對的痛苦和挑戰，就當是我們飛升上仙所歷的劫吧！

我剛參加工作時，被分配到重症監護病房，有時會遇到護士給患者動脈采血遇到困難，於是按耐不住技癢，大呼一聲：“放着，我來！”緊接着左手兩指搭脈，右手持針，屏氣凝神，待觸及脈搏，一針刺出，頓時鮮血噴涌而上。此情此景宛如庖丁解牛，術畢提針而立，為之四顧，為之躊躇滿志，只留下周圍一圈實習同學和護士滿眼崇拜的小星星。

每及此時，我就會回憶起當年實習時凌晨5點起床，迎着晨曦月暉，頂着凌冽北風前往病房給患者采血。我實習所在的醫院是全國著名三甲醫院，有着悠久的歷史，也有着固執的傳統堅持。這些傳統里就包括由實習醫師完成病房每天早晨所有患者的靜脈采血！天知道這對於剛下科的實習醫師是多麼艱難的任務。我第一次采血，雙手發抖，每個病人平均扎了兩針以上，到早交班時還有4個病人等着的。之後的日子里，還遇到過采血管沒有負壓、采血針漏血滴了一床單的血等等奇葩的事情。同學之間無論誰說起第二天要去抽血，都是一臉苦色，早早上床睡覺，生怕起床晚了耽誤抽血。總之，我們對“由醫生采血”這一“變態”的傳統深惡痛絕，但又無可奈何，只能逆來順受，安慰自己堅持兩年以後不在這裏工作就是了。漸漸的，我從必須5點到病房，可以推後到5點半、6點再開工，找血管也不再是靠眼睛看而是憑手摸了。再後來參加了工作，第一個月我就能輕鬆完成深靜脈穿刺置管等複雜操作，想來是與當年靜脈采血練就紮實的基本功密不可分的。

除了采血，學生時代我還討厭過英文授課，討厭過每周一份手寫大病歷。可是工作后，我才漸漸明白了其中的道理，當年我所討厭或者害怕的那些東西，實際上讓我受益終身。於是千年媳婦熬成婆，現在我也時常用“變態”的標準去要求學生完成大病歷，要求學生去學會靜脈采血、動脈采血、下尿管這些平時基本由護士執行的技能。套用最近一部熱播大戲《三生三世》的橋段，“那些再難熬的痛苦，只要想想不過是自己飛升上仙歷的一個劫，也就釋然了！”

更多內容歡迎關注我的微信公眾號“肖大夫的筆記本”，我在筆記本里等你，不見不散。

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中國的普遍規律：父母對子女越加管制，子女越叛逆。

中國的父母總是以“愛”的名義對子女進行控制，不許做這個，不許做那個。

然後以父母現在對孩子嚴格，是為孩子好，孩子遲早會理解父母的苦心。想控制青春期的孩子幾乎不可能

“青春期”這個名詞很難解釋，但家有青春期孩子的父母都深有體會：那個從小無比依戀你、圍着你轉的“跟屁蟲”，會在某天突然拒絕你再拉他的手；那個總是快樂、滿足、合作的小孩不見了，眼前的孩子悖逆、憤怒、沮喪……這一切都讓做家長的手足無措。

在青春期孩子的眼裡，父母不再是父母，父母就是普通人，跟別人一樣的普通人。爸爸們都說：“孩子叛逆就是翅膀長硬了，想飛了，不聽話了!”媽媽們則說：“孩子叛逆起來良心簡直像是被狗吃掉了!”

青春期的孩子，生理上已經有了大人的樣子但是心理上並不成熟;他們看起來應該懂事了，但其實遠遠沒有……他們想獨立，不願意再被過分呵護;他們想做主，穿標新立異的衣服，穿耳洞、戴耳環、甚至刺青……青春期的孩子內心張力十足，總想標榜自己的與眾不同，不懼怕任何試圖阻攔他們的人和事物!因此，家長的過度管制對他們來說是難以忍受的，他們不會再俯首帖耳“受制於人”。

父母要及時調整心態

當孩子進入青春期，即使在親子關係融洽、父母非常睿智的家庭里，青春期引發的動蕩也足以降低全家人的生活質量。有些孩子的青春期相對平順，有些孩子則特別叛逆，可以鬧得家中雞犬不寧、天翻地覆。這樣的孩子對父母絕對是一個巨大的挑戰，一旦處理不當，家庭就將進入“危機期”，面臨“雙輸”的局面……

青春期孩子的父母是最不好當的，經常“吃力不討好”!面對孩子的巨變，大人一定要有充分的心理準備，調整自己的心態，不能孩子一不聽話自己就先沉不住氣。

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您一定聽說過“二手煙”，也知道“二手煙”的危害，所以許多媽媽都會要求爸爸到樓梯口、陽台或者衛生間去“吞雲吐霧”。但是，你以為這樣就能消滅吸煙對寶寶的危害么？

“三手煙”已經張開魔爪，

悄悄撲向你的孩子……

什麼是“三手煙”？

“三手煙”是指煙民吸煙后殘留在衣服、牆壁、地毯、傢具、煙灰缸甚至頭髮和皮膚等表面的煙草煙殘留物。

研究人員發現，這些殘留物可存在幾天、幾周甚至數月，它們可能會與室內的其它污染物產生反應，然後形成一種有毒、具有致癌性的混合物，對接觸到該物質的非吸煙人群，將形成潛在的健康威脅。

為什麼說兒童更容易 受到“三手煙”的傷害？

“三手煙”對兒童健康的危害主要是因為其包含有重金屬、致癌物、甚至輻射物質，當孩子在爬行或玩樂時，抓到東西就往嘴裏塞，從而受到傷害。

由於兒童的體重相對成人低，免疫系統等脆弱，因此同樣水平的有毒物質接觸將對兒童造成更大的傷害。兒童好奇，愛好活動，更容易近距離接觸殘留在環境中的有害物質。

在室外抽煙可以減少“三手煙”對兒童的危害嗎？

當兒童爬行、玩耍時，如果接觸到“三手煙”，經皮膚吸收有害物質后，最直接的後果就是引起呼吸系統問題，如急性支氣管炎、哮喘等。

因此，簡單地將兒童與吸煙時產生的煙霧隔離，並不能真正保護孩子。

研究發現：即使在室外抽煙，吸煙者家庭嬰兒體內的尼古丁含量比不吸煙家庭嬰兒高出7倍。

如何讓孩子遠離“三手煙”

1、首先當然是戒煙

戒煙是最有效讓孩子遠離傷害的方法。

2、清理“毒源”——煙灰缸

可以用茶恭弘=叶 恭弘、橘子皮等吸附香煙味道和空氣中的顆粒物質：將喝剩的茶渣或者橘子皮晒乾，捏取少許放置在煙灰缸內。

3、讓孩子少與吸煙者接觸

由於吸煙者會令自身頭髮、服飾乃至周遭環境沾染香煙里的重金屬、致癌物質和放射性物質等，一旦孩子與吸煙者密切接觸，勢必會給身體健康帶來損害，因此要盡量避免。

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           11日，在十二屆全國人大五次會議“‘十三五’開局之年衛生計生改革發展”的主題發布會上，國務院醫改辦主任王賀勝介紹，2017年，全國所有公立醫院將全部取消藥品加成。據不完全統計，將能再次為群眾節省藥品費用600億元到700億元。這意味着我國公立醫療機構將徹底告別“以葯補醫”時代。

        “這是最難啃的一塊‘硬骨頭’。”王賀勝這樣形容全部取消“以葯補醫”在醫改大版圖中所處的地位。他認為，這涉及到深刻的利益調整，涉及到醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，是深化醫改的重中之重。

        他表示，取消藥品加成，破除“以葯補醫”的機制，必須堅持公立醫院的公益性;必須堅持“三醫聯動”打出“組合拳”，增強改革的整體性、系統性、協同性;必須堅持合理的利益導向和激勵機制，調動醫務人員的积極性，充分發揮醫務人員的主體作用。

取消藥品加成后，如何建立科學合理的補償機制

        國家衛生計生委體改司公立醫院改革處處長甘戈在10日國家衛生計生委將舉行在線訪談中解讀城市公立醫院改革，指出，取消藥品加成，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。一方面要加大政府投入，另一方面要調整醫療服務價格，使公立醫院通過醫療服務獲得合理收入。]

        甘戈處長指出，公立醫院改革是典型的供給側結構性改革，核心是要實現“騰籠換鳥”。按照“騰空間、調結構、保銜接”的路徑，把握好改革的步驟與節奏。首先，通過取消藥品加成，擠壓藥品、耗材生產流通使用環節的水分和規範診療行為等，為調整醫療服務價格騰出空間。其次，騰出來的空間馬上用於調整醫療服務價格，調價的原則是“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”，把藥品、醫用耗材和大型醫用設備檢查檢驗等價格降下去，把手術、診療、護理等服務項目價格提上來，體現醫務人員技術勞務價值，優化醫院收入結構。簡單的說，就是要讓醫務人員靠技術靠服務吃飯，而不是靠開藥、開檢查單增加收入。第三，在這個“騰籠換鳥”的過程中，醫保支付和財政補助政策要同步到位、無縫對接，確保群眾負擔總體不增加。

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※常見醫美問題-水微晶Q&A

※什麼是水微晶?

基本信息：25歲女性，下背部疼痛伴雙下肢無力3月。

現病史：3月前，患者常感覺到反覆發作性的右側坐骨神經痛，夜間為主，發作頻率不斷增加，伴雙下肢無力並感覺遲鈍。疼痛發作時伴隨着右踝關節不穩，導致踝部扭傷。否認發熱、體重減輕、頭痛、肌肉僵硬等。

查體：下肢近端肌無力為主，右側明顯。肌肉無萎縮。下肢深反射減弱。雙側屈肌反射引出。觸覺存在。雙下肢振動覺減退。上肢及顱神經正常。無肛門括約肌功能障礙。

輔助檢查：脊髓MRI見圓錐水腫，增強示馬尾強化及圓錐結節狀病灶，考慮腫瘤或肉芽腫性病變。腰穿僅蛋白輕度增高（0.88g/L）。其他常規的血液生化檢查無特殊。偶爾一次血常規發現嗜酸性粒細胞輕度增多（600/ mm3 注：正常＜400/mm3，即0.4×10^9/L）。1周后複查腰穿，白細胞21/mm3（91%淋巴細胞，7%粒細胞，2%其他），蛋白稍升高，糖濃度正常。2天後再次複查腰穿，結果類似。胸腹部CT、盆腔及乳腺B超、乳腺X線成像均正常。心臟MRI，血管緊張素轉換酶，通氣功能檢查均無異常。全身PET显示脊髓圓錐和馬尾處FDG濃度高。

（圖：T2WI[A]和T1WI[B]可見水腫的脊髓圓錐[箭]；增強后[C]可見結節樣強化）

診治經過

主治醫師決定在行病灶活檢術前再次複查腰穿（第4次），腦脊液中發現少許嗜酸性粒細胞。此時開始考慮到寄生蟲感染的可能。追問病史，患者2年前曾在馬里（西非一個內陸國家）的Pays Dogon河中洗過澡。離心的尿液樣本中找到了血吸蟲卵。血清學檢查血吸蟲抗體陽性。正規驅蟲治療（吡喹酮）后3-6月，患者癥狀基本消失。

最終診斷

脊髓血吸蟲病

討論

累及神經系統的血吸蟲病罕見，即使在血吸蟲流行區域也很少。主要包括腦病，腫瘤樣病灶和脊髓病變等。通常，神經系統癥狀是血吸蟲病急性期或早期的表現。本例患者在接觸疫水后2年才出現，很罕見，也給診斷帶來了極大困難。早期診斷並治療將給患者帶來最大的獲益。

啟示

不得不佩服老外的執着。首先，血中嗜酸性粒細胞輕度增多在我們臨床工作時很有可能被忽略（因為有太多的檢查結果要關注）；其次對診斷不明的患者一次住院行4次腰穿在國內應該不常見。但正是這份細緻，順着這非常微小的線索一直追蹤下去，終於在關鍵時刻發現了有價值的信息，避免了風險較大的手術活檢。這也正是值得我們學習之處。

[參考文獻]

Szekeres C, Galletout P, Jaureguiberry S, Crickx E, Monsel G, Chabriat H, Jouvent E.Neurological presentation of schistosomiasis.Lancet. 2013 May 18;381(9879):1788.

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