骨科時間:形形色色的骨關節痛

俗話說人無骨不立,骨無節不活,但許多人卻被骨關節痛所困擾,甚至影響工作生活乃至喪失生命。骨關節痛是指全身或某一局部的骨頭、關節疼痛。人們會經常碰到或親身經歷各種各樣的骨關節痛,比如骨頭痛、關節痛、或腰背痛等。有眾多疾病可引起骨關節痛,如骨關節炎、骨質疏鬆症、外傷性骨折、病理性骨折、骨腫瘤、骨轉移癌等。其病因複雜多變,治療方法也各不相同。在這裏為大家介始幾種常見的骨關節痛病症,以增強您的自我保健意識。避免自行濫用藥物,掩蓋真實病情,耽誤最佳治療時機。

骨關節炎:

骨關節炎是臨床上最常見的一種骨關節疼痛,遠較急性損傷多見,好發於中老年人群。骨關節炎又稱骨關節病、退行性變關節炎、增生性關節炎、老年性關節炎等,是一種由於關節軟骨退行性變引起的關節疼痛和關節功能障礙(包括關節畸形)。該病主要是生理性退變,是老化。骨關節炎好發於膝關節、髖關節、肩關節、拇指掌腕(掌指)關節,以及脊柱關節。臨床上可出現一系列癥狀和體征,包括關節疼痛、腫脹、畸形、功能障礙。究其原因,除了外傷、先天性畸形外,年齡、肥胖、關節過度使用是主要的原因。保守治療方法主要有:口服維固力、壯生骨立、西樂葆,關節內注射玻璃酸鈉等。當關節退變發展到相當嚴重,保守治療無效時,就可通過外科手術治療。對終末期的關節病變,可行人工關節置換術。

骨質疏鬆症:

骨質疏鬆症是以骨量減少、骨密度降低、骨組織微細結構發生改變致骨骼脆性和骨折危險性增高為特徵的骨骼疾病。分為原發性和繼發性,原發性骨質疏鬆症好發於絕經後婦女和老年人,骨質疏鬆症基本癥狀有:1.疼痛:患者可有腰背酸痛或周身酸痛,活動后疼痛加重,嚴重時翻身、起坐及行走有困難。2.脊柱變形:骨質疏鬆嚴重者可有身高縮短和駝背。3.骨折:非外傷或輕微外傷發生的骨折為脆性骨折。發生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端。骨質疏鬆症的治療主要有:1.調整生活方式,補充鈣和維生素D,均衡膳食。適當戶外活動,有助於骨健康的體育鍛煉和康復治療,免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。2.藥物干預:雙膦酸鹽類,降鈣素,雌激素等。3.對於骨質疏鬆性骨折患者可採用微創手術干預,促進康復,預防骨折併發症。

外傷性骨折及病理性骨折:

骨的完整性或連續性受到破壞所引起的,以疼痛、腫脹、青紫、功能障礙、畸形及骨擦音等為主要表現的疾病。疼痛主要為局部劇烈疼痛,制動后疼痛減輕或緩解。骨折多由直接或間接暴力引起,也可慢性勞損引起疲勞骨折。病理性骨折常常是由於骨腫瘤骨病所致,在輕微外力下即發生骨折的一類疾病,往往需要清除病灶並固定骨折及手術明確病理診斷。應根據骨折的部位、類型、移位程度選擇保守治療或手術治療。

骨腫瘤:

骨腫瘤是發生於骨骼或其附屬組織(血管、神經、骨髓等)的增生物。骨腫瘤有良性,惡性之分,良性骨腫瘤一般無明顯癥狀,或癥狀輕微,如骨軟骨瘤、骨囊腫、骨巨細胞瘤、骨纖維結構不良等,一般採用腫瘤切除或刮除植骨術可以獲得良好的療效,預后良好。惡性骨腫瘤發展迅速,較快出現腫塊,骨質破壞,劇烈疼痛,如骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文氏肉瘤等。在惡性原發骨腫瘤中,以骨肉瘤為代表,治療方法主要為:術前新輔助化療+手術+術后化療,手術和化療相輔相成,二者缺一不可。現在,骨肉瘤患者的5年生存率得到明顯提高,達到60%-70%,而保肢手術也得到了普遍開展,保肢手術率達到90%。

骨轉移癌:

是指骨外的原發腫瘤轉移到骨骼的一種繼發惡性腫瘤,骨轉移瘤多發生於40歲以上年齡患者,大約15%的癌症患者會出現骨轉移,主要為前列腺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、肺癌、腎癌,轉移部位多位於脊柱,肋骨,骨盆及長管狀骨的干骺端。惡性腫瘤侵犯骨骼或者轉移至骨骼產生的疼痛稱為癌性骨痛,癌性骨痛是臨床常見的癌症疼痛之一,疼痛早期多呈間歇性,後轉為持續性,夜問疼痛更明顯,運動勞累后可加劇,對症藥物治療效果差,緩解時間短。對於轉移性骨腫瘤,其治療應視具體情況而定,可採用放療、化療、生物治療、中醫藥、手術治療等治療方法。出現病理性骨折的病例,要及時治療骨折,防止骨折併發症的發生,提高生活質量。

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沒有癥狀的奪命殺手——高脂血症(66期)

2014年8月發布的《中國心血管病報告2013》显示,我國現有心血管病患者2.9億,平均每5個成年人中就有1人患心血管病,每年約350萬人死於心血管病,其中心肌梗死的死亡率明顯增加。2001-2011的十年間,心肌梗死住院的患者翻了兩番,但心肌梗死患者的住院死亡率與十年前相比卻沒有改善。

中國心肌梗死診療10年,住院死亡率仍在“原地踏步”。這個統計結果引起了醫學界的轟動,也帶給了中國的心血管醫生深深的挫敗感,問題究竟出在哪裡?無論是醫生和病人,都覺得很疑惑,我們已經耗費很大的經歷和財力來控制血壓和血糖水平,那麼倒底忽略了什麼才會這樣?著名的心血管專家,中華醫學會前心血管病主委,北大人民醫院霍勇教授指出:“心血管發病率降低的拐點應該在降壓、控制血糖的同時,降低血脂,尤其是低密度脂蛋白后出現。”

血脂檢查的項目主要有總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白a(LPa)等。

其中低密度脂蛋白被稱為“壞膽固醇”,低密度脂蛋白升高是導致動脈粥樣硬化的主要危險因素之一,低密度脂蛋白水平越高,得動脈粥樣硬化性疾病比如冠心病、腦卒中等機率越大。而甘油三酯只有在超過5.6mmol/l時才需要緊急使用貝特類降脂葯(力平之)預防性胰腺炎。所以降脂的靶目標主要是低密度脂蛋白,我們更關注的是能降低低密度脂蛋白的他汀類降脂藥物。

一、血脂問題的誤區:

(1)高脂血症應該有癥狀,我沒有癥狀,所以我血脂不高。←錯!高脂血症是沒有癥狀的。

(2)甘油三酯危害大。←錯!低密度脂蛋白才是動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的元兇,是唯一能獨立導致ASCVD的危險因素!

(3)血脂有點高,沒什麼關係。←錯!低密度脂蛋白每升高1mmol/l,心血管風險升高22%!

(4)只用胖人才會血脂高。←錯!瘦人同樣會出現高脂血症!

(5)我已經不吃葷菜了,血脂應該不高了。←錯!血脂升高不僅跟飲食有關,跟血脂代謝異常的關係更為密切,不吃葷菜,血脂照樣高!

(6)血脂高,才要吃降脂葯,我的血脂正常了,就不要吃降脂藥物了。←錯!所以ASCVD病人必須終身服藥!

(7)肝臟損害是他汀降脂藥物的最大不良反應。←錯!是橫紋肌溶解,但是發病率極低!

二、需要降脂的人群:

(1)合併有臨床表現的動脈粥樣硬化性心血管疾病如急性冠脈綜合征、既往有心肌梗死病史、穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛、短暫腦缺血發作、腦梗塞或外周動脈疾病;

(2) 原發性低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高≥190mg/dl(4.9mmol/l);

(3)1型和2型糖尿病患者,年齡在40-75歲,低密度膽固醇膽固醇(LDL-C)在70-189mg/dl(1.8-4.9mmo/l),沒有動脈粥樣硬化性心血管疾病臨床表現者;

(4) 既沒有糖尿病也沒有動脈粥樣硬化性心血管疾病表現,但10年內患心血管疾病風險≥7.5%者。

三、降脂藥物的種類:

主要有三種:貝特類降脂葯、他汀類降脂葯、膽固醇吸收抑製劑。

(1)貝特類降脂藥物:降低甘油三酯,中等程度降低低密度脂蛋白。代表藥物力平之。

(2)他汀類降脂藥物:降低低密度脂蛋白,不降低甘油三酯。代表藥物有舒降之、來適可、可定、立普妥等,中藥血脂康中也含有天然的他汀類成分。

(3)膽固醇吸收抑製劑:降低低密度脂蛋白,不降低甘油三酯。代表藥物依折麥布。

四、低密度脂蛋白(LDL-C)的目標值(摘自2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議):

五、他汀降脂藥物的副作用:

他汀降脂治療的副作用主要有橫紋肌溶解、肌痛和肝功能異常,其實發病率很低,一旦發生,及時停葯,很快恢復正常。

(1)肝功能異常

他汀類降脂藥物和貝特類降脂藥物都有出現肝功能異常的可能,一般首次服藥一個月後,查肝功能如果正常,或者肝功能指標(主要是谷丙轉氨酶和穀草轉氨酶)如果不高於正常值的三倍,可以不停葯,觀察。如果超過正常值三倍,則需要停葯,停葯后肝功能很快可以恢復正常。

(2)肌痛和橫紋肌溶解

肌痛和橫紋肌溶解是他汀降脂葯少見的併發症,而其中橫紋肌溶解最嚴重的併發症,年發生率為0.1-8.4/100,000,表現為肌酸激酶(CK)>正常值的10倍,嚴重時出現腎功能損害。應緊急停用他汀類降脂藥物,結合水化治療,必要時透析治療。

六、降脂治療副作用的應對方法:

出現以上副作用,有以下解決方案:

(1)換用其他不同的葯代動力學特徵的他汀降脂葯,比如口服立普妥出現副作用,可以試用其他如可定、來適可,同時加強觀察。

(2)減量使用:降脂藥物的副作用,一般跟劑量呈相關性,劑量越大,副作用越大。著名的他汀“6規則”指的是他汀劑量翻倍,療效只增加6%,但不良反應卻明顯增加。出現副作用如果不嚴重,可以先減量使用。

(3)隔天使用:隔天使用也是降低副作用的一個方式。

(4)換用膽固醇吸收抑製劑如依折麥布,這個藥物沒有明顯副作用,但這個藥物一般只降低低密度脂蛋白10-20%,所以相對於他汀降脂葯(如可定10mg 可降低低密度脂蛋白40%左右),是個二線替代藥物,不作為首選藥物。

(5)強效他汀如果不能耐受,可以換用中等強度他汀藥物 加 依折麥布,兩種不同機制的藥物互補,更強效降低低密度脂蛋白。

提高對血脂的重視程度,定期監測血脂,积極控制血脂,使低密度脂蛋白達標非常重要!中國心血管發病率降低的拐點應該在血壓、血糖和血脂三達標后出現。期待這一天早日到來!

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晚期宮頸癌,究竟該不該治?

人的認知,都是有局限的,在遇到非本專業的專業問題的時候,很多聰明人往往會因為自己的“聰明”作出錯誤的決定!

之前遇到一個晚期宮頸癌患者,5個月前發現宮頸癌Ⅲb期(屬於比較晚期了),在家拖了5個月沒接受正規治療。

理由是:身邊幾個朋友得這個病,都說不要放化療,放化療后死得更快!

於是,現在出現併發症了~腫瘤越長越大,出現壓迫癥狀,病人很難受。

其實,宮頸癌的治療效果,在各種惡性腫瘤當中,總體來說還算不錯的。即便是晚期宮頸癌,只要不是類型不好(大多數宮頸癌都是鱗癌,類型不好的佔少部分),通過积極有效的治療效果也是很好的。來自美國的數據显示,經過积極有效的治療(包括手術、同步放化療),80%的早期宮頸癌,和60%的Ⅲ期宮頸癌是可以治癒的。而即便是不能治癒,對於改善生存質量,延長生存期,也是能起到积極作用的。

宮頸癌治療效果這麼好,主要因為大部分宮頸癌都是比較好治的類型。宮頸癌大約80%是鱗癌,大約20%是腺癌。而鱗癌的治療效果通常是比較好的。另外一些罕見類型的癌,如神經內分泌癌、小細胞癌、腺鱗癌、微偏腺癌、透明細胞癌等,只佔不到1%。

晚期宮頸癌的治療,主要是同步放化療,通常不建議手術。而當中,放療是核心,化療是輔助,化療能增加腫瘤對放射治療的敏感性,提高療效。

病人對晚期腫瘤治療的顧慮無非如下幾個方面:

第一,治不好,人財兩空;

第二,化療副作用大,人生不如死;

第三,治療費用高,怕是個無底洞。

關於錢,談談新農合的問題!

首先,惡性腫瘤並不是都治不好。

第二,即便是農村家庭,沒有社保,哪怕是購買了新農合保險,只要你按照國家分級診療的就診流程去轉診,自己真的掏不了那麼多錢。關於“人財兩空”的傳說,確實有不少騙局。

而很多人確實治療腫瘤花了幾十萬報不了帳,那一方面是沒有走醫保程序,另一方面,有的人有錢,什麼都要選最好的 ,最貴的,他花得起這個錢。

但是很多人,既舍不得錢,又想接受“最好”、“最貴”的治療,然後花多了錢還抱怨,這就有點那啥不夠意思了。

生命如此平等,又如此不平等。

生命是平等的,疾病和死亡也都是平等的。人能活多久並不和人的財富、地位等成正相關。有錢的人,接受了最貴的治療,最好的治療,未必能有最好的結果。而窮人,接受便宜的治療,未必比有錢人活得短。但是,花多少錢生 ,花多少錢死,花多少錢揮霍,是不平等的。總之,任何疾病都是,窮有窮的治法,富有富的治法。

中國這些年的醫改並非全無成效。除了大夫們繼續怨聲載道,病人繼續砍殺醫生之外,醫改的成果其實還是挺卓著的,其中最大功績莫過於農村合作醫療的覆蓋率了。

國家推行分級診療,農村合作醫療遍布全國。你這個病,去鄉鎮衛生院治不了,開個證明轉到縣醫院,縣醫院說治不了,開個證明轉到它所屬的三級醫院,如果連它所屬的三級醫院都治不了,再開證明轉到和它平級能治的兄弟醫院。通過分級診療流程就診的患者,往往會有非常高的報銷比例。

但是,如果患者誇等級,誇地區就診,肯定報銷比例就沒這麼高了。這個道理是個人都能想到的。如果讓你管理國家社保基金。或者國家就是你自己家的,老百姓看病報銷的錢,用的就是你們家的錢,你會願意看到全國人民上北京看病的局面嗎?

患者通過分級診療策略獲得的醫療服務,未必是時下最佳的,尤其對於腫瘤病人,但至少患者得到的是相對有效的治療。

對於腫瘤病人,我們當然希望病人都能去專業做腫瘤的大夫那裡就診。因為腫瘤的初始治療,和治療策略制定對預后影響挺大的,但這並不是件絕對的,說到底,疾病本身的性質對結局的影響始終佔據主導地位。但是對於無法承擔自費的病人,與其讓病人面對昂貴的腫瘤專科醫院而放棄治療,還不如讓病人接受相對不規範的診治,那至少是針對腫瘤的,而不至於在家等死。

化療副作用真的大嗎?病人真的生不如死嗎?

過去,我對化療接觸也非常少,主觀上也會覺得化療會是件挺恐怖的事情。而真正接觸之後才發現,其實並不像傳說的那樣恐怖。

如果從病人的角度來講,噁心嘔吐可能是最難受的副反應了。而實際上,通過化療的預處理,輔助治療對副反應的預防,這些反應已經很輕了,很少有病人因此而對化療深惡痛絕的。(如果有,那多半是輔助治療沒跟上,治療太着急了。因為各大腫瘤專科都非常擁擠,類似情況也不排除。)

另外,我發現普遍病人會特別在意掉頭髮的問題。這其實是最無關痛癢的併發症了。

而大夫最關心的骨髓抑制的問題,卻又可能是致命性的。然而這種存在致命性風險的並副作用,病人罕有自覺癥狀。

臨床上並不會有病人主動找到大夫說“大夫,我骨髓抑制了,好難受啊!”

而放療,雖然會對正常組織造成不可逆的損害,但是放射治療的副反應,通常不如化療那麼明顯,因為它是和放射部位相關的,而化療則是作用全身的。

晚期宮頸癌的治療,多數都是“一鎚子買賣”,並不存在“無底洞”。

因為晚期宮頸癌的治療,主要是考慮同步放化療。而當中,放療是核心。

而我們身體某個區域能夠耐受的放射線劑量,是有上限的。宮頸癌晚期病例的治療,不太可能是個無底洞。根治性放療是有規範的劑量上限的,誰都不敢給病人多做。

而同步化療,作為輔助治療,也不可能無限制用下去。

對於大多數病人,治得好,治不好,都是這“一鎚子”買賣。而對於已經接受過足量放療的病理,如果發生複發轉移,後面再有機會繼續治療的就不多了。不是說完全沒有,而是要看具體情況。

生活中有很多事情不是我們自願的,但千萬別置氣,也千萬別固執。冷靜下來,多聽取專業人士的意見,搞清楚真正適合自己的套路很重要。

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三部門發布通知改革醫保支付方式

門診按人頭付費,逐步減少按項目付費

財政部、人力資源社會保障部和國家衛生計生委20日聯合發布通知,部署加強基本醫療保險基金收支預算管理,控制醫療費用不合理增長,減輕個人負擔,確保基本醫療保險制度和基金可持續運行。

我國基本醫療保險制度自建立以來,覆蓋範圍不斷擴大,保障水平逐步提高,在保障參保人員基本醫療需求、提高群眾健康水平等方面發揮了重要作用,但也面臨醫療費用不合理增長、基金運行壓力增大等問題,存在中長期不可持續的風險。不合理增長的醫療費用部分抵消了政府投入的效果,加重了社會和個人負擔。

三部門要求,要加強基本醫療保險基金收支預算管理,具體包括:科學編製收支預算,各統籌地區要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則編製收支預算;依法足額徵收保費,各統籌地區要進一步擴大基本醫療保險覆蓋範圍,確保應保盡保;規範個人賬戶支出,加強職工基本醫療保險個人賬戶支出管理,個人賬戶原則上不得用於非醫療支出;完善待遇支付政策,基本醫療保險待遇標準要與籌資水平及當地經濟發展水平相適應,提高基本醫療保障水平不應超過基本醫療保險基金承受能力。此外,堅持基金精算平衡。

此外,三部門還要求實施基本醫療保險支付方式改革,統籌地區要結合本地實際,全面實施以總額預算為基礎,門診按人頭付費,住院按病種、按疾病診斷相關分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結合,適應不同人群、不同疾病及醫療服務特點的複合支付方式,逐步減少按項目付費,將支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務。建立健全“結餘留用、合理超支分擔”的激勵約束機制,激勵醫療機構提高服務效率和質量。

三部門還要求,各地要加強對基本醫療保險經辦機構的績效考核,將預算編製、費用控制、服務質量等納入考核範圍,促使其工作重心從審核報銷向費用控制、加強收支預算管理、提高服務質量轉移。鼓勵各統籌地區探索建立與基本醫療保險經辦機構工作績效掛鈎的激勵機制。

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衛計委點贊!這個縣醫院上新聞聯播了!

有人說,大醫院無異於基層醫療機構生存發展的“夢魘”——在大醫院的“虹吸”效應下,不僅鄰近地區的患者“舍小求大”“舍近求遠”,而且醫生也紛紛出走,因此對基層醫療機構而言,“大醫院就像一棵大樹,大樹底下寸草不生”。

安徽省滁州市下轄的縣級市天長,距離江蘇省省會南京不到一小時車程,此前正是一株“大樹下的小草”。不過,短短數年間,天長的縣域內就診率超過92%,還成功吸引周邊患者前來就醫,得到了國家衛計委、世界銀行行長、醫改專家的“點贊”,一躍成為醫改“寵兒”。

2月14日,央視新聞聯播報道天長醫改

醫共體“掌勺”,頂住“虹吸”壓力

在2012年安徽啟動縣級公立醫院改革試點時,天長患者嚴重外流,20%的縣外就診患者用掉了35%的醫保,醫保資金變得捉襟見肘。

“群眾就醫永遠是就高不就低,因此當地醫療條件必須與經濟水平相適應。天長的老百姓收入接近於臨近的江蘇水平,而醫療機構發展卻一直按照安徽標準‘低配’,滿足不了當地居民的需求。”天長市衛計委主任楊輔仁說。

在2012年被確立為安徽首批縣級公立醫院改革試點后,天長確立了提質控費、優化服務的改革方向。2015年,安徽省推出縣域醫療服務共同體試點工作,將原有縣級公立醫院改革“升級”為縣域內醫療改革。天長市以市人民醫院、中醫院和民營天康醫院為牽頭單位,組成3個醫療服務共同體,串聯起14個鄉鎮衛生院、163個衛生室以及2個社區服務中心。

“改革前基層與縣級醫院搶患者,都想把自家的業務量做上去,各家醫療機構各自‘伸勺子’,想從醫保這口‘鍋’里能多撈一點是一點。改革之後,醫保和公衛資金提前預付給醫共體,年度結餘資金歸醫共體成員單位分配,掌勺的是‘醫共體’,因此能省一點是一點。大家齊心協力把患者留在市域內,做大‘醫保’這口鍋。”天長市人民醫院院長許長松說。

在這種框架下,天長的縣、鄉、村逐漸形成了分工明晰、配合默契的利益共同體:縣級醫院作為醫共體龍頭單位,通過下派骨幹醫生、建立師徒關係等辦法加強對基層衛生院和村醫業務的指導幫扶,鄉鎮衛生院也儘力收治小病患者,而村醫負責健康管理和導診,指導群眾養成健康生活習慣、做到盡量不生病,一旦出現輕症及時引導到上級醫院。

協同發展的醫共體頂住了周邊大醫院的“虹吸”,患者開始逐漸迴流,醫保資金也開始結餘。天長市新農合管理中心主任朱宗智介紹,2016年天長市市域內就診率達到了92.8%。

醫療“接軌”,變劣勢為優勢

“醫院想留住患者,不是靠控費,而是靠服務能力和醫療質量。”作為一名30多年戰鬥在臨床一線的肝膽外科專家,許長松深知醫院的核心競爭力是醫療水平,而醫療水平的關鍵是人才。

天長縣級醫院一方面密切聯繫南京、上海多家大醫院,將專家請進來,一方面又將年輕醫生送到南京大醫院學習,积極培養自己的人才梯隊。天長縣級醫院還購入3.0T核磁共振等大型設備,引入精準放療等高端技術,做到醫療硬件、軟件都與大城市醫院接軌。

在醫療水平“追平”臨近的大醫院后,“性價比”優勢開始凸顯。

“我們測算過,同病種、病情輕重差不多的患者,在南京的就診費用大概是在天長的4倍。如闌尾炎手術,天長市醫院的費用是4000元,門檻費600元;南京則是1.5萬元,門檻費2500元。在醫保基金分別按照70%、40%的比例報銷后,患者自付分別為1620元、1萬元。”朱宗智說。如此一來,不僅本地患者迴流,甚至有江蘇金湖、六合等地患者來到天長看病,出現反“虹吸”勢頭。

天長的劣勢正在變成其吸引人才的優勢——天長市人民醫院血管外科醫生、2014年碩士畢業於大連醫科大學的祝慧敏說,雖然這是一家二級醫院,但是進修機會非常多,也能經常得到南京、上海等地大專家的指點。在祝慧敏看來,天長最吸引年輕醫生的原因主要有三:一是職業成長有空間,二是薪酬待遇中等偏上,三是靠近南京,經濟繁榮,生活方便,但生活成本低廉,特別是房價比南京等地低很多,年輕的高學歷人才在樂業的同時,更能安居。

敢擔風險,改革需要“尖兵”

“天長的醫改是闖出來的。”天長市委書記、醫改領導小組組長金維加評論說。

作為醫改先鋒的安徽省,其大刀闊斧的改革舉措一直備受關注,而天長作為安徽省縣級公立醫院首批試點縣,更是屢屢“單兵突破”。

天長醫改首先是打破了醫務人員薪酬的天花板。按照相關部門規定,醫療機構用於人員支出的比例一般不超過總體業務支出的30%,而2016年,天長的醫務人員薪酬已經佔到醫院總收入的36%,醫務人員年均收入與2012年相比翻了一番,兩家公立醫院院長的年薪也分別達到稅後35萬和37萬元。

天長還創新實行編製備案制管理,核定兩家公立醫院的人員編製總量為1841個,允許醫院自主招聘備案制人員,破解人才不足難題。天長醫改以來,兩家縣級公立醫院共招錄醫療技術人員330名,引進碩士45名、博士1名。

醫保支付制度改革也是天長醫改的破冰點:醫保基金打包預付后的結餘部分歸醫共體單位按比例分配的模式,將新農合基金從“醫院收入”變為“醫院成本”,倒逼醫共體內各醫療機構主動控制不合理醫療費用,降低外轉患者,以盡最大努力減少居民患病。

醫改的支點是政府重視和投入到位。天長醫改以來,衛生支出占財政支出比重一直保持在15%以上,高於全省平均水平5.7個百分點。2016年對公立醫院投入達2800萬元,並明確醫改前公立醫院的3525萬元債務納入政府性債務統一管理。

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阿嚏!噴嚏中細菌能夠飛多遠?

【噴嚏可以傳播的距離比我們想象中要遠得多】

日常生活中,我們都有過打噴嚏的經歷,有些人還打得很響,甚至連續打好多個噴嚏。特別是現在這個流感季節, 噴嚏就更加常見了。辦公室里、公共汽車上的人們,甚至站在你身旁的朋友都在打噴嚏,但是這些情形都是細菌傳播的戰場。

那麼,多遠的距離才是不受周圍噴嚏傷害的安全距離呢?安全的距離或許會遠遠超過你的想象,大概需要20英尺(約6米)或者更遠。這一問題也是醫護人員希望深入探索的問題,因為這有利於控制傳染性疾病的傳播。

最近,有一項研究詳細地揭示了我們打噴嚏時的細節以及噴嚏中的唾液和粘液傳播的距離。美國漢尼波醫療中心的呼吸科專家斯科特?戴維斯醫師表示,噴嚏是人體的一種反射反應。當我們的鼻子接觸到某些刺激物時,如特殊的氣味(香水、煙霧等)、空氣中的過敏性物質(花粉、寵物的毛屑等),甚至陽光和冷空氣,均可以觸發機體的噴嚏反射。一旦鼻子接觸到刺激,大腦接受到信號,身體就情不自禁地產生反應,空氣通過深呼吸進入人體的肺部,然後發噴嚏,噴出大量氣流,就像我們吹滅蠟燭時的動作。

人為什麼打噴嚏呢?

明尼蘇達大學感染病學副教授珍妮·菲佛表示,主要是為了清除進入人體的垃圾,就像人體發現了鼻子中的非法入侵者,用噴嚏進行驅趕,打噴嚏越多說明入侵者越多。費城賓夕法尼亞大學的研究者則認為打噴嚏是機體“重啟”鼻子內的環境,讓吸入的有害顆粒被困在鼻腔的粘液中。

在過去很長的一段時間,研究者們認為噴嚏后產生的液滴只能傳播一小段距離(最多也就幾英尺)。但是,最近,麻省理工學院的研究者利用慢鏡頭視頻捕獲了打噴嚏的全過程並得到了一個讓人更加不安的結果。視頻显示,噴嚏發生的瞬間,液體混合物從口鼻噴出,最大的液滴在3到6英尺的距離消失,但是,更小的液滴被困在了噴嚏產生的空氣湍流中並保持懸浮狀態,能在幾分鐘內傳播到19到26英尺遠(整間屋子都會被波及)。

那麼,我們該怎麼防禦這些噴嚏雲呢?

這需要打噴嚏的人主動阻止噴嚏的傳播。我們也應該和病人保持好距離,至少3英尺遠。從前,打噴嚏時,醫學專家都讓我們用手捂住口鼻以阻止病菌傳播。但是,這其實不是很好的方法。因為,手接觸了噴嚏後會沾染細菌,通過手把細菌帶到電腦鍵盤、鋼筆和門把手的表面,也會造成疾病的傳播。因此,專家建議,打噴嚏時最好用紙巾遮擋或者用自己的肘部,這樣可以保護周圍朋友的健康。

(文章來源:Medicalxpress )

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科普 | 接種流感疫苗就不會再感冒了嗎?誤區解答手冊在此!

流感是啥?跟感冒有什麼不同?

在流感和感冒面前,很多人都分不清楚它們的區別,也說不清楚流感跟普通感冒有什麼不同。其實流感跟普通感冒,從病原體開始就已經有明顯的區別。

普通感冒可能由多種情況造成,例如細菌、着涼、淋雨等,呼吸道上的癥狀表現更為明顯,即打噴嚏、流鼻涕,偶有低熱,一般3~5天就能自愈,傳染性也比較弱。

流感的情況嚴重得多

流感通常由流感病毒引起,流感病毒包括分為甲型、乙型、丙型,癥狀也更為嚴重,如發熱、全身酸痛、乾咳等,嚴重者會高熱、抽搐甚至神志不清,老人和小孩有可能併發肺炎或心臟衰竭。

流感的傳染性極強,會隨着季節爆發,以小慕君所處的廣東地區,春季到夏季是流感高發期,如果在溫帶或寒溫帶地區,流感則更容易在冬春交替的季節爆發。

▼流感病毒長這樣

流感疫苗是什麼?什麼人需要接種?

正因為流感來得更兇猛,抗生素對它無效,於是流感疫苗出現了。

研究显示,不同年齡段的人群中,兒童最容易感染流感,學齡前兒童發病率超過40%,在校學生可達30%,容易造成的肺炎、支氣管炎、中耳炎、心包炎、腦炎、腎病綜合征等併發症,因此6個月以上的兒童、小學生都應在冬季就接種流感疫苗。

接種流感疫苗並不等於不會感冒

流感疫苗針對的是流感病毒,在注射半個月後才會產生抗體。

流感疫苗雖然在一定程度上會緩解普通感冒癥狀、縮短感冒周期,但流感病毒跟普通感冒的病菌是不一樣的,接種了流感疫苗並不意味着不會感冒,冬春季節還是要注意保暖,尤其是溫差較大的春季。

早在2016年1月,香港衛生署對本地香港市民啟動“疫苗資助計劃”,鼓勵市民接種流感疫苗以抵禦春季流感病毒活躍期。

但流感疫苗並非人人都能接種,以下人群不適合接種流感疫苗,大家要注意啦!

01  對雞蛋及任何一種疫苗成分過敏的人群

02  曾患格林巴利綜合症患者(即 急性特發性多神經炎)

03  嚴重過敏體質患者

04  懷孕初期的婦女

05  12歲以下的小學生不能使用全病毒滅活疫苗

在接種之前,醫生會進行簡單的問詢,被接種人一定要如實告知醫生,如果醫生認為不適宜接種,一定要遵循醫囑。

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大學生無故發燒,呼吸困難,做了CT,竟是艾滋引起

肺CT發現的特殊感染,跟艾滋病有關係,真相到底是什麼?

早讀片,住院醫讀了一個很“奇怪”的的胸部CT,病人是一名在校大學生,因近期疲勞,發熱、呼吸困難,做了胸部CT平掃。CT的圖像上有瀰漫性的病變,住院醫覺得用普通的炎症無法解釋。

普通的肺炎,比如細菌性炎症,多表現為這樣。左肺內看到一大片高密度影子,而右肺是正常的。

但這個大學生,確實這樣子的,可以看到CT上雙肺多發片影(紅箭所示發白的區域)。而且都比較模糊,沿着肺門區往外圍發展。

住院醫經驗少,只是隱隱覺得不像普通肺炎,但卻說不好屬於哪一類感染。讀片時,我詢問了病史,了解到病人並無慢性腎病等長期服用激素導致免疫抑制等的病史。因此考慮,這是一種特殊感染,病人很可能感染了HIV,也就是此人極有可能是艾滋病患者。經過與其主診醫師溝通,建議查HIV,證實了我們的猜想!

這種肺內炎症,稱為肺囊蟲肺炎(PCP),其病原菌為耶氏肺囊蟲(pneumocystis jiroveci)。而非以前認為的由卡氏肺囊蟲,後來發現後者僅僅引起豚鼠發病。這並不奇怪,西醫就是在不斷地糾錯中發展的。而PCP是AIDS患者最常見的呼吸系統機會性感染。肺囊蟲,又有人叫肺孢子蟲,在自然界廣泛存在,免疫正常人群可攜帶此菌而不致病。90%的PCP發生在CD4小於200的艾滋患者中。臨床上,此病還多見於腎病科,或者腎移植術后等,這些病人長期服用激素,導致免疫力下降,也容易患有此病。

本例病人經過积極治療后肺內病變基本吸收了。但抗HIV的治療卻任重而道遠。

說起艾滋病,大家難免談虎色變,它是由於感染了人類免疫缺陷病毒(HIV)所致的以免疫系統損害和感染為主要特徵的一組綜合征。艾滋病具有較長的潛伏期,從感染到出現臨床癥狀,平均為8-10年,感染者無癥狀,體表外觀等一般狀況正常,與正常人無異,有很強的傳染性,主要通過性接觸、血液和垂直傳播種途徑傳播。我國自1985年發現首例艾滋病患者以來,艾滋病感染者就以每年30%的速度遞增,因此,防治艾滋病是當前一項重大而迫切的社會任工作。雖然近年來我國預防控制艾滋病的工作取得了一些進展,但由於目前艾滋病傳播蔓延的危險因素仍較廣泛地存在,給艾滋病預防控制工作帶來了很大的困難,目前疫情正在從高危人群向一般人群傳播。高校作為一個特殊的社區,大學生正處於性活躍期,而且思想尚不成熟,自制力和意志力相對差,極易受社會中各種誘感的影響,容易發生無保護性性行為,這些都是大學生感染艾滋病的潛在危險因素。第14屆世界艾滋病大會宣布每天全世界約有6000名18歲-24歲的青少年感染艾滋病,艾滋病在青少年中廣泛流行的嚴峻形勢已引起廣泛關注,而進行健康教育是遏制艾滋病傳播及流行的最好手段。我國越來越多的大學生有戀愛經歷,大學生對婚前性行為越來越寬容,他們的思想已打破了中國傳統的性觀念,存在對性行為的開放思想,大學生中無保護性性行為發生率較高,而他們對此產生的後果卻估計不足,沒有意識到高危性行為極容易傳播和感染艾滋病,這樣就很容易使大學生處於感染艾滋病的高危境地。第十三屆世界艾滋病大會達成了“行為干預是目前預防艾滋病的有效疫苗”的基本共識,健康教育被公認為是預防和控制艾滋病最有效的手段。艾滋病健康教育的主要目的是力求讓人們了解艾滋病的傳播方式,從而減少、改變、消除容易感染艾滋病的危險行為,提倡安全行為安全性行為、安全用血、安全分娩和哺乳等。大學生可塑性強,是進行健康教育的最佳年齡段,完全有可能通過健康教育幫助學生了解艾滋病的防治知識、選擇健康的生活方式和培養良好的個人行為來預防艾滋病的感染。

最後楊大夫想說的是,無知者無畏,讓我們行動起來,從各種角度,各種媒介去宣傳預防艾滋病的手段從而防微杜漸,達到預防勝於治療的目的。

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Nat Commun:新發現!人類即將遠離感冒!

【科學家幾乎成功破解了感冒病毒的 “隱藏密碼”】 近日,約克、利茲和赫爾辛基大學的科學家在國際頂級期刊《Nature Communications》上發表了一項研究成果,他們在研究過程中幾乎破解了普通感冒病毒的致病的 “隱藏密碼”。

人雙埃可病毒是小核糖核酸病毒家族中的一員,能引發普通感冒、小兒麻痹症和手足口病等疾病。這些科學家的研究成功揭示了人雙埃可病毒基因中引發疾病的致病機制。

這項研究成果源於 2015 年的一項偶然發現,科學家們發現了一種基因組為單鏈 RNA 的植物病毒,它的結構跟人雙埃可病毒類似,也能引發感染,使兒童產生腦膜炎和敗血症樣癥狀。隨後,他們發現,所有病毒中都具有類似的基因編碼區和相同的致病機制,這讓使用單一藥物治療病毒感染成為了可能,人們也不在需要依賴疫苗來控制感染了。

Reidun Twarock 教授表示,“以前科學家都認為,病毒基因組中有一個特定的區域在負責調控病毒組裝信號,而最新研究發現,基因組中多個分散的區域共同協作才完成了病毒的形成。每年,全球因普通感冒病毒引起的感染人數超過二十億,這使普通感冒病毒成為病毒中的 “佼佼者”,但現在,我們的研究成功破解了它的機制,這個基因組中的隱藏區域,負責病毒的形成,但卻不隨病毒基因變異而改變,在同一個病毒家族中也保持一致。這就給了我們一個破壞病毒形成的機會,我們可以找到一種藥物直接把病毒破壞了。普通感冒也有望被攻克!”

Sarah Butcher 教授也興奮地認為,“利用這項新成果研發的藥物可能不會引起病毒耐藥性,這也是目前抗感染領域的一大難題,這項成果是該領域的重大突破!”

現在,這些科學家已經開始利用自己的發現來研發新的抗病毒藥物。通過加深與製藥公司的合作,以及進一步的研發資助下,這種抗病毒的新葯有望在未來的十年內研發成功。

參考資料:Scientists close in on cracking ‘Enigma Code’ of common cold

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玻尿酸品牌有這麼多,該如何選擇!

玻尿酸是目前非常熱門的一項微創美容注射材料,因為有着見效快、效果好、方便快捷等等優點,而深受廣大求美者的喜愛。目前,玻尿酸的品牌非常地多,而且費用也有差異,求美者很難分辨自己應該打哪種玻尿酸。一般來講,根據不同的部位醫生會給求美者建議幾種玻尿酸,求美者再根據自己的預算選擇是便宜些的還是稍貴些的。

但是不可以貪圖過於便宜,玻尿酸注射除了藥品以為,還有醫生的注射技術、注射的手法和審美的要求。簡單的培訓幾天會打針就以為會打玻尿酸了,僅僅以為注射玻尿酸是個藥費的想法是完全錯誤的,注射玻尿酸涵蓋了一個醫生對所注射玻尿酸的特性的了解,以及注射區域的解剖結構的認知以及如何規避注射引起的併發症的技術,還有美學的修養和美學的設計等等。經常有求美者會說王醫生,我這裡有葯,幫我打一下吧,你們注射費用太高了。我們是醫生,不是賣葯的,不要把注射玻尿酸想的過於簡單,一支玻尿酸用的好可以使人變的美麗,用的不好也可以把人變成失明、偏癱或局部組織壞死毀容。

簡單的來講玻尿酸分軟硬兩種,要麼軟的用來填充凹陷,要麼硬的用來塑形。當然還有支撐效果強的和支撐效果差的,用這些名詞就分出來了很多種的玻尿酸產品。建議求美者需要和醫生進行商量溝通,提出自己的要求,醫生根據求美者的情況去制定方案,不建議求美者自己去購買。畢竟買玻尿酸不是去農貿市場買菜,玻尿酸是需要根據不同情況而因地制宜的選擇的。

從持久性來講,目前艾麗薇、絲麗、喬雅登的某些型號的產品作用可以達到1年或更多。瑞藍-2和潤百顏的中分子的軟硬度類似,可以做太陽穴的填充,對於鼻子和下巴的填充建議選擇喬雅登或艾麗薇以及XXL的絲麗。對於鼻唇溝凹陷的填充建議選擇支撐能力強的稍硬一點的玻尿酸效果更持久和有效。

當然有人會問,一張臉上可以用不同的玻尿酸產品嗎?答案是當然可以,必須保證都是正品的玻尿酸的前提之下。其次一張臉上可以打多少支玻尿酸,答案是越少越好,能用0.1ml解決問題的就不要用0.2ml或者1ml,貪圖過多的玻尿酸,只能使得一張自然的臉變成滿是玻尿酸的面具臉。自然美才是我們追求的目標,一定要美的自然!

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