衛計委點贊!這個縣醫院上新聞聯播了!

有人說,大醫院無異於基層醫療機構生存發展的“夢魘”——在大醫院的“虹吸”效應下,不僅鄰近地區的患者“舍小求大”“舍近求遠”,而且醫生也紛紛出走,因此對基層醫療機構而言,“大醫院就像一棵大樹,大樹底下寸草不生”。

安徽省滁州市下轄的縣級市天長,距離江蘇省省會南京不到一小時車程,此前正是一株“大樹下的小草”。不過,短短數年間,天長的縣域內就診率超過92%,還成功吸引周邊患者前來就醫,得到了國家衛計委、世界銀行行長、醫改專家的“點贊”,一躍成為醫改“寵兒”。

2月14日,央視新聞聯播報道天長醫改

醫共體“掌勺”,頂住“虹吸”壓力

在2012年安徽啟動縣級公立醫院改革試點時,天長患者嚴重外流,20%的縣外就診患者用掉了35%的醫保,醫保資金變得捉襟見肘。

“群眾就醫永遠是就高不就低,因此當地醫療條件必須與經濟水平相適應。天長的老百姓收入接近於臨近的江蘇水平,而醫療機構發展卻一直按照安徽標準‘低配’,滿足不了當地居民的需求。”天長市衛計委主任楊輔仁說。

在2012年被確立為安徽首批縣級公立醫院改革試點后,天長確立了提質控費、優化服務的改革方向。2015年,安徽省推出縣域醫療服務共同體試點工作,將原有縣級公立醫院改革“升級”為縣域內醫療改革。天長市以市人民醫院、中醫院和民營天康醫院為牽頭單位,組成3個醫療服務共同體,串聯起14個鄉鎮衛生院、163個衛生室以及2個社區服務中心。

“改革前基層與縣級醫院搶患者,都想把自家的業務量做上去,各家醫療機構各自‘伸勺子’,想從醫保這口‘鍋’里能多撈一點是一點。改革之後,醫保和公衛資金提前預付給醫共體,年度結餘資金歸醫共體成員單位分配,掌勺的是‘醫共體’,因此能省一點是一點。大家齊心協力把患者留在市域內,做大‘醫保’這口鍋。”天長市人民醫院院長許長松說。

在這種框架下,天長的縣、鄉、村逐漸形成了分工明晰、配合默契的利益共同體:縣級醫院作為醫共體龍頭單位,通過下派骨幹醫生、建立師徒關係等辦法加強對基層衛生院和村醫業務的指導幫扶,鄉鎮衛生院也儘力收治小病患者,而村醫負責健康管理和導診,指導群眾養成健康生活習慣、做到盡量不生病,一旦出現輕症及時引導到上級醫院。

協同發展的醫共體頂住了周邊大醫院的“虹吸”,患者開始逐漸迴流,醫保資金也開始結餘。天長市新農合管理中心主任朱宗智介紹,2016年天長市市域內就診率達到了92.8%。

醫療“接軌”,變劣勢為優勢

“醫院想留住患者,不是靠控費,而是靠服務能力和醫療質量。”作為一名30多年戰鬥在臨床一線的肝膽外科專家,許長松深知醫院的核心競爭力是醫療水平,而醫療水平的關鍵是人才。

天長縣級醫院一方面密切聯繫南京、上海多家大醫院,將專家請進來,一方面又將年輕醫生送到南京大醫院學習,积極培養自己的人才梯隊。天長縣級醫院還購入3.0T核磁共振等大型設備,引入精準放療等高端技術,做到醫療硬件、軟件都與大城市醫院接軌。

在醫療水平“追平”臨近的大醫院后,“性價比”優勢開始凸顯。

“我們測算過,同病種、病情輕重差不多的患者,在南京的就診費用大概是在天長的4倍。如闌尾炎手術,天長市醫院的費用是4000元,門檻費600元;南京則是1.5萬元,門檻費2500元。在醫保基金分別按照70%、40%的比例報銷后,患者自付分別為1620元、1萬元。”朱宗智說。如此一來,不僅本地患者迴流,甚至有江蘇金湖、六合等地患者來到天長看病,出現反“虹吸”勢頭。

天長的劣勢正在變成其吸引人才的優勢——天長市人民醫院血管外科醫生、2014年碩士畢業於大連醫科大學的祝慧敏說,雖然這是一家二級醫院,但是進修機會非常多,也能經常得到南京、上海等地大專家的指點。在祝慧敏看來,天長最吸引年輕醫生的原因主要有三:一是職業成長有空間,二是薪酬待遇中等偏上,三是靠近南京,經濟繁榮,生活方便,但生活成本低廉,特別是房價比南京等地低很多,年輕的高學歷人才在樂業的同時,更能安居。

敢擔風險,改革需要“尖兵”

“天長的醫改是闖出來的。”天長市委書記、醫改領導小組組長金維加評論說。

作為醫改先鋒的安徽省,其大刀闊斧的改革舉措一直備受關注,而天長作為安徽省縣級公立醫院首批試點縣,更是屢屢“單兵突破”。

天長醫改首先是打破了醫務人員薪酬的天花板。按照相關部門規定,醫療機構用於人員支出的比例一般不超過總體業務支出的30%,而2016年,天長的醫務人員薪酬已經佔到醫院總收入的36%,醫務人員年均收入與2012年相比翻了一番,兩家公立醫院院長的年薪也分別達到稅後35萬和37萬元。

天長還創新實行編製備案制管理,核定兩家公立醫院的人員編製總量為1841個,允許醫院自主招聘備案制人員,破解人才不足難題。天長醫改以來,兩家縣級公立醫院共招錄醫療技術人員330名,引進碩士45名、博士1名。

醫保支付制度改革也是天長醫改的破冰點:醫保基金打包預付后的結餘部分歸醫共體單位按比例分配的模式,將新農合基金從“醫院收入”變為“醫院成本”,倒逼醫共體內各醫療機構主動控制不合理醫療費用,降低外轉患者,以盡最大努力減少居民患病。

醫改的支點是政府重視和投入到位。天長醫改以來,衛生支出占財政支出比重一直保持在15%以上,高於全省平均水平5.7個百分點。2016年對公立醫院投入達2800萬元,並明確醫改前公立醫院的3525萬元債務納入政府性債務統一管理。

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阿嚏!噴嚏中細菌能夠飛多遠?

【噴嚏可以傳播的距離比我們想象中要遠得多】

日常生活中,我們都有過打噴嚏的經歷,有些人還打得很響,甚至連續打好多個噴嚏。特別是現在這個流感季節, 噴嚏就更加常見了。辦公室里、公共汽車上的人們,甚至站在你身旁的朋友都在打噴嚏,但是這些情形都是細菌傳播的戰場。

那麼,多遠的距離才是不受周圍噴嚏傷害的安全距離呢?安全的距離或許會遠遠超過你的想象,大概需要20英尺(約6米)或者更遠。這一問題也是醫護人員希望深入探索的問題,因為這有利於控制傳染性疾病的傳播。

最近,有一項研究詳細地揭示了我們打噴嚏時的細節以及噴嚏中的唾液和粘液傳播的距離。美國漢尼波醫療中心的呼吸科專家斯科特?戴維斯醫師表示,噴嚏是人體的一種反射反應。當我們的鼻子接觸到某些刺激物時,如特殊的氣味(香水、煙霧等)、空氣中的過敏性物質(花粉、寵物的毛屑等),甚至陽光和冷空氣,均可以觸發機體的噴嚏反射。一旦鼻子接觸到刺激,大腦接受到信號,身體就情不自禁地產生反應,空氣通過深呼吸進入人體的肺部,然後發噴嚏,噴出大量氣流,就像我們吹滅蠟燭時的動作。

人為什麼打噴嚏呢?

明尼蘇達大學感染病學副教授珍妮·菲佛表示,主要是為了清除進入人體的垃圾,就像人體發現了鼻子中的非法入侵者,用噴嚏進行驅趕,打噴嚏越多說明入侵者越多。費城賓夕法尼亞大學的研究者則認為打噴嚏是機體“重啟”鼻子內的環境,讓吸入的有害顆粒被困在鼻腔的粘液中。

在過去很長的一段時間,研究者們認為噴嚏后產生的液滴只能傳播一小段距離(最多也就幾英尺)。但是,最近,麻省理工學院的研究者利用慢鏡頭視頻捕獲了打噴嚏的全過程並得到了一個讓人更加不安的結果。視頻显示,噴嚏發生的瞬間,液體混合物從口鼻噴出,最大的液滴在3到6英尺的距離消失,但是,更小的液滴被困在了噴嚏產生的空氣湍流中並保持懸浮狀態,能在幾分鐘內傳播到19到26英尺遠(整間屋子都會被波及)。

那麼,我們該怎麼防禦這些噴嚏雲呢?

這需要打噴嚏的人主動阻止噴嚏的傳播。我們也應該和病人保持好距離,至少3英尺遠。從前,打噴嚏時,醫學專家都讓我們用手捂住口鼻以阻止病菌傳播。但是,這其實不是很好的方法。因為,手接觸了噴嚏後會沾染細菌,通過手把細菌帶到電腦鍵盤、鋼筆和門把手的表面,也會造成疾病的傳播。因此,專家建議,打噴嚏時最好用紙巾遮擋或者用自己的肘部,這樣可以保護周圍朋友的健康。

(文章來源:Medicalxpress )

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科普 | 接種流感疫苗就不會再感冒了嗎?誤區解答手冊在此!

流感是啥?跟感冒有什麼不同?

在流感和感冒面前,很多人都分不清楚它們的區別,也說不清楚流感跟普通感冒有什麼不同。其實流感跟普通感冒,從病原體開始就已經有明顯的區別。

普通感冒可能由多種情況造成,例如細菌、着涼、淋雨等,呼吸道上的癥狀表現更為明顯,即打噴嚏、流鼻涕,偶有低熱,一般3~5天就能自愈,傳染性也比較弱。

流感的情況嚴重得多

流感通常由流感病毒引起,流感病毒包括分為甲型、乙型、丙型,癥狀也更為嚴重,如發熱、全身酸痛、乾咳等,嚴重者會高熱、抽搐甚至神志不清,老人和小孩有可能併發肺炎或心臟衰竭。

流感的傳染性極強,會隨着季節爆發,以小慕君所處的廣東地區,春季到夏季是流感高發期,如果在溫帶或寒溫帶地區,流感則更容易在冬春交替的季節爆發。

▼流感病毒長這樣

流感疫苗是什麼?什麼人需要接種?

正因為流感來得更兇猛,抗生素對它無效,於是流感疫苗出現了。

研究显示,不同年齡段的人群中,兒童最容易感染流感,學齡前兒童發病率超過40%,在校學生可達30%,容易造成的肺炎、支氣管炎、中耳炎、心包炎、腦炎、腎病綜合征等併發症,因此6個月以上的兒童、小學生都應在冬季就接種流感疫苗。

接種流感疫苗並不等於不會感冒

流感疫苗針對的是流感病毒,在注射半個月後才會產生抗體。

流感疫苗雖然在一定程度上會緩解普通感冒癥狀、縮短感冒周期,但流感病毒跟普通感冒的病菌是不一樣的,接種了流感疫苗並不意味着不會感冒,冬春季節還是要注意保暖,尤其是溫差較大的春季。

早在2016年1月,香港衛生署對本地香港市民啟動“疫苗資助計劃”,鼓勵市民接種流感疫苗以抵禦春季流感病毒活躍期。

但流感疫苗並非人人都能接種,以下人群不適合接種流感疫苗,大家要注意啦!

01  對雞蛋及任何一種疫苗成分過敏的人群

02  曾患格林巴利綜合症患者(即 急性特發性多神經炎)

03  嚴重過敏體質患者

04  懷孕初期的婦女

05  12歲以下的小學生不能使用全病毒滅活疫苗

在接種之前,醫生會進行簡單的問詢,被接種人一定要如實告知醫生,如果醫生認為不適宜接種,一定要遵循醫囑。

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大學生無故發燒,呼吸困難,做了CT,竟是艾滋引起

肺CT發現的特殊感染,跟艾滋病有關係,真相到底是什麼?

早讀片,住院醫讀了一個很“奇怪”的的胸部CT,病人是一名在校大學生,因近期疲勞,發熱、呼吸困難,做了胸部CT平掃。CT的圖像上有瀰漫性的病變,住院醫覺得用普通的炎症無法解釋。

普通的肺炎,比如細菌性炎症,多表現為這樣。左肺內看到一大片高密度影子,而右肺是正常的。

但這個大學生,確實這樣子的,可以看到CT上雙肺多發片影(紅箭所示發白的區域)。而且都比較模糊,沿着肺門區往外圍發展。

住院醫經驗少,只是隱隱覺得不像普通肺炎,但卻說不好屬於哪一類感染。讀片時,我詢問了病史,了解到病人並無慢性腎病等長期服用激素導致免疫抑制等的病史。因此考慮,這是一種特殊感染,病人很可能感染了HIV,也就是此人極有可能是艾滋病患者。經過與其主診醫師溝通,建議查HIV,證實了我們的猜想!

這種肺內炎症,稱為肺囊蟲肺炎(PCP),其病原菌為耶氏肺囊蟲(pneumocystis jiroveci)。而非以前認為的由卡氏肺囊蟲,後來發現後者僅僅引起豚鼠發病。這並不奇怪,西醫就是在不斷地糾錯中發展的。而PCP是AIDS患者最常見的呼吸系統機會性感染。肺囊蟲,又有人叫肺孢子蟲,在自然界廣泛存在,免疫正常人群可攜帶此菌而不致病。90%的PCP發生在CD4小於200的艾滋患者中。臨床上,此病還多見於腎病科,或者腎移植術后等,這些病人長期服用激素,導致免疫力下降,也容易患有此病。

本例病人經過积極治療后肺內病變基本吸收了。但抗HIV的治療卻任重而道遠。

說起艾滋病,大家難免談虎色變,它是由於感染了人類免疫缺陷病毒(HIV)所致的以免疫系統損害和感染為主要特徵的一組綜合征。艾滋病具有較長的潛伏期,從感染到出現臨床癥狀,平均為8-10年,感染者無癥狀,體表外觀等一般狀況正常,與正常人無異,有很強的傳染性,主要通過性接觸、血液和垂直傳播種途徑傳播。我國自1985年發現首例艾滋病患者以來,艾滋病感染者就以每年30%的速度遞增,因此,防治艾滋病是當前一項重大而迫切的社會任工作。雖然近年來我國預防控制艾滋病的工作取得了一些進展,但由於目前艾滋病傳播蔓延的危險因素仍較廣泛地存在,給艾滋病預防控制工作帶來了很大的困難,目前疫情正在從高危人群向一般人群傳播。高校作為一個特殊的社區,大學生正處於性活躍期,而且思想尚不成熟,自制力和意志力相對差,極易受社會中各種誘感的影響,容易發生無保護性性行為,這些都是大學生感染艾滋病的潛在危險因素。第14屆世界艾滋病大會宣布每天全世界約有6000名18歲-24歲的青少年感染艾滋病,艾滋病在青少年中廣泛流行的嚴峻形勢已引起廣泛關注,而進行健康教育是遏制艾滋病傳播及流行的最好手段。我國越來越多的大學生有戀愛經歷,大學生對婚前性行為越來越寬容,他們的思想已打破了中國傳統的性觀念,存在對性行為的開放思想,大學生中無保護性性行為發生率較高,而他們對此產生的後果卻估計不足,沒有意識到高危性行為極容易傳播和感染艾滋病,這樣就很容易使大學生處於感染艾滋病的高危境地。第十三屆世界艾滋病大會達成了“行為干預是目前預防艾滋病的有效疫苗”的基本共識,健康教育被公認為是預防和控制艾滋病最有效的手段。艾滋病健康教育的主要目的是力求讓人們了解艾滋病的傳播方式,從而減少、改變、消除容易感染艾滋病的危險行為,提倡安全行為安全性行為、安全用血、安全分娩和哺乳等。大學生可塑性強,是進行健康教育的最佳年齡段,完全有可能通過健康教育幫助學生了解艾滋病的防治知識、選擇健康的生活方式和培養良好的個人行為來預防艾滋病的感染。

最後楊大夫想說的是,無知者無畏,讓我們行動起來,從各種角度,各種媒介去宣傳預防艾滋病的手段從而防微杜漸,達到預防勝於治療的目的。

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Nat Commun:新發現!人類即將遠離感冒!

【科學家幾乎成功破解了感冒病毒的 “隱藏密碼”】 近日,約克、利茲和赫爾辛基大學的科學家在國際頂級期刊《Nature Communications》上發表了一項研究成果,他們在研究過程中幾乎破解了普通感冒病毒的致病的 “隱藏密碼”。

人雙埃可病毒是小核糖核酸病毒家族中的一員,能引發普通感冒、小兒麻痹症和手足口病等疾病。這些科學家的研究成功揭示了人雙埃可病毒基因中引發疾病的致病機制。

這項研究成果源於 2015 年的一項偶然發現,科學家們發現了一種基因組為單鏈 RNA 的植物病毒,它的結構跟人雙埃可病毒類似,也能引發感染,使兒童產生腦膜炎和敗血症樣癥狀。隨後,他們發現,所有病毒中都具有類似的基因編碼區和相同的致病機制,這讓使用單一藥物治療病毒感染成為了可能,人們也不在需要依賴疫苗來控制感染了。

Reidun Twarock 教授表示,“以前科學家都認為,病毒基因組中有一個特定的區域在負責調控病毒組裝信號,而最新研究發現,基因組中多個分散的區域共同協作才完成了病毒的形成。每年,全球因普通感冒病毒引起的感染人數超過二十億,這使普通感冒病毒成為病毒中的 “佼佼者”,但現在,我們的研究成功破解了它的機制,這個基因組中的隱藏區域,負責病毒的形成,但卻不隨病毒基因變異而改變,在同一個病毒家族中也保持一致。這就給了我們一個破壞病毒形成的機會,我們可以找到一種藥物直接把病毒破壞了。普通感冒也有望被攻克!”

Sarah Butcher 教授也興奮地認為,“利用這項新成果研發的藥物可能不會引起病毒耐藥性,這也是目前抗感染領域的一大難題,這項成果是該領域的重大突破!”

現在,這些科學家已經開始利用自己的發現來研發新的抗病毒藥物。通過加深與製藥公司的合作,以及進一步的研發資助下,這種抗病毒的新葯有望在未來的十年內研發成功。

參考資料:Scientists close in on cracking ‘Enigma Code’ of common cold

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玻尿酸品牌有這麼多,該如何選擇!

玻尿酸是目前非常熱門的一項微創美容注射材料,因為有着見效快、效果好、方便快捷等等優點,而深受廣大求美者的喜愛。目前,玻尿酸的品牌非常地多,而且費用也有差異,求美者很難分辨自己應該打哪種玻尿酸。一般來講,根據不同的部位醫生會給求美者建議幾種玻尿酸,求美者再根據自己的預算選擇是便宜些的還是稍貴些的。

但是不可以貪圖過於便宜,玻尿酸注射除了藥品以為,還有醫生的注射技術、注射的手法和審美的要求。簡單的培訓幾天會打針就以為會打玻尿酸了,僅僅以為注射玻尿酸是個藥費的想法是完全錯誤的,注射玻尿酸涵蓋了一個醫生對所注射玻尿酸的特性的了解,以及注射區域的解剖結構的認知以及如何規避注射引起的併發症的技術,還有美學的修養和美學的設計等等。經常有求美者會說王醫生,我這裡有葯,幫我打一下吧,你們注射費用太高了。我們是醫生,不是賣葯的,不要把注射玻尿酸想的過於簡單,一支玻尿酸用的好可以使人變的美麗,用的不好也可以把人變成失明、偏癱或局部組織壞死毀容。

簡單的來講玻尿酸分軟硬兩種,要麼軟的用來填充凹陷,要麼硬的用來塑形。當然還有支撐效果強的和支撐效果差的,用這些名詞就分出來了很多種的玻尿酸產品。建議求美者需要和醫生進行商量溝通,提出自己的要求,醫生根據求美者的情況去制定方案,不建議求美者自己去購買。畢竟買玻尿酸不是去農貿市場買菜,玻尿酸是需要根據不同情況而因地制宜的選擇的。

從持久性來講,目前艾麗薇、絲麗、喬雅登的某些型號的產品作用可以達到1年或更多。瑞藍-2和潤百顏的中分子的軟硬度類似,可以做太陽穴的填充,對於鼻子和下巴的填充建議選擇喬雅登或艾麗薇以及XXL的絲麗。對於鼻唇溝凹陷的填充建議選擇支撐能力強的稍硬一點的玻尿酸效果更持久和有效。

當然有人會問,一張臉上可以用不同的玻尿酸產品嗎?答案是當然可以,必須保證都是正品的玻尿酸的前提之下。其次一張臉上可以打多少支玻尿酸,答案是越少越好,能用0.1ml解決問題的就不要用0.2ml或者1ml,貪圖過多的玻尿酸,只能使得一張自然的臉變成滿是玻尿酸的面具臉。自然美才是我們追求的目標,一定要美的自然!

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李鐵紅:原來還真有長壽藥物,不知道的點開看看

長壽真的有可能嗎?真有長壽葯嗎?今天分享的這篇文章告訴您,這世界上還真有一種長壽葯——刺五加。

刺五加:

又名五加皮,是養生長壽藥物。刺五加是五加科落恭弘=叶 恭弘小灌木細柱五加及同科屬它種五加之根皮。性平,味辛,溫,苦。歸肝、腎二經。李時珍在《本草綱目》以“文章作酒,能成其味,以金買草,不言其貴”之說,對五加做了很高的讚譽。

功能主治:

刺五加含水楊醛,鞣質,花生酸,軟脂酸,亞油酸,維生素等成分。有祛風除濕,強筋壯骨,抗老益壽之功。適用於風濕關節痛,腰腿酸痛,半身不遂,跌打損傷,水腫,肝腎不足,陽痿,筋骨痿軟等患者。尤適宜老人,久服有抗炎解熱,鎮痛,抗疲勞,抗毒素,抗腫瘤,緩衰延年之效。

此外,刺五加還可以治療腳弱,小兒行遲,水腫,腳氣等。

但陰虛火旺者禁用。

附方:

1、五加酒(《備急千金要方》):用治產後癖瘦。

2、油煎散(《太平惠民和劑局方》):治婦人血風勞,形容憔悴,肢體睏倦,喘滿虛煩,呼吸少氣,發熱汗多,口乾舌澀,不思飲食。

3、五加皮湯(《三因極一病症方論》):主治腎勞虛寒,恐慮失志,傷精損髓,噓吸短氣,遺泄白濁,小便赤黃,陰下濕癢,腰脊如折,顏色枯悴。

4、五皮散(《太平惠民和劑局方》):治男子、婦人脾氣停滯,風濕客搏,脾經受濕,氣不流行,致頭面虛浮,四肢腫滿,心腹膨脹,上氣促急,腹脅如鼓,繞臍脹悶,有妨飲食,上攻下注,來去不定,舉動喘乏,並皆治之。

5、五加皮丸(《瑞竹堂經驗方》):主治男子婦人腳氣,骨節皮膚腫濕疼痛。

總之,刺五加具有延年益壽,去風濕,療痹痛、消炎,鎮痛等功效,對心腦血管有益,據報道還有促進受孕功能!

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科普|腰椎間盤突出,治不治?!

腰椎間盤突出作一種常見的脊柱疾病,一直嚴重困擾着人們的生活,平時服務號的諮詢也比較多,由於工作繁忙不能一一答覆,同時因為腰椎間盤突出的治療十分棘手,平時的一些選擇性的回答僅供大家參考,也請大家諒解!

為此,綜合多篇經典文獻進行整理,經有多年臨床經驗的骨科康復大夫審核而成此篇,對腰椎間盤突出症作詳細而全面的解析,供大家參考,希望對一些頗受腰病困擾的患者能有所幫助!

什麼是腰椎間盤突出症

腰椎間盤突出症是骨科常見的疾病之一,本病主要是由於腰椎間盤各部分(髓核、纖維環及軟骨),尤其是髓核,存在不同程度的退行性改變后,在年齡增長、勞損或外力的作用下,椎間盤的纖維環破裂,髓核組織從破裂之處突出(或脫出)於後方或椎管內,導致相鄰的組織如脊神經根、脊髓、馬尾等遭受化學刺激或物理性壓迫,進而表現出腰骶部酸痛、下肢疼痛、麻木,甚至大小便失禁、雙下肢不全性癱瘓等一系列神經癥狀。

本病是腰腿痛最常見的疾病之一,目前本症已被國內外學者認為與95%的坐骨神經痛和50%的腰腿痛有着密切的關係,並可引起繼發性腰椎管狹窄。全世界每年罹患者數以百萬計,不僅給患者帶來痛苦,也給社會生產造成很大損失。

1腰椎正常活動範圍有多大?

腰椎可以進行的活動有前後方向的前屈、后伸;左右方向的側屈,水平面上的旋轉;三者之間的作用綜合形成環轉運動。

在上述運動中以前屈運動最為頻繁。腰椎的活動範圍在脊柱中比頸椎小一些,比胸椎的活動範圍要大的多。

這些運動的順利實現都有賴於椎間盤、椎體、小關節、韌帶、肌肉的健康狀態、任何組織的病變都可能影響到腰椎正常活動功能、使某一方向的活動範圍受限。

腰椎前屈的運動就是人們常說的“彎腰”,腰椎活動自如的人在伸膝的情況下彎腰可以用手觸到腳面。腰椎在後方的后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶等的限制下,一般只能前屈45°左右,約為整個彎腰活動的1/3-1/4。后伸範圍略小,約為30°。

2易患人群有哪些?

以椎間盤突出導致坐骨神經痛發病率,男性約3.1%,女性約1.3%,國內外報道的男女發病比率相差很大(7-12:1不等),一般來說男性明顯多於女性,與男性從事的勞動強度大有關係。

另外發病患者中以從事勞動強度較大職業的工人多見,而隨着電腦的普及和工作方式的改變,”腰椎間盤突出症”的發病率在長期”久坐”、”伏案”工作的白領人群中開始激增,已引起國內外學者的高度重視。

▲“白領”患腰椎間盤突出逐年上升

中老年人由於年齡原因不可避免的存在腰椎間盤的退行性變化(也就是平時所說的老化、退化),是容易受到”腰椎間盤突出症”困擾的人群,國外學者研究發現55-64歲年齡段的男性中,大約9.6%的人曾經發生過坐骨神經痛。

臨床上也有遇到年齡在16歲以下的幼年患者和70歲以上高齡老年患者,其中高齡老年患者多以陳舊性病變多見,且多伴有腰椎管狹窄症。

▲ 腰椎間盤突出示意

主要癥狀

一、腰部疼痛

大多數腰椎間盤突出的患者都有腰痛,有些病人可在有明確的扭傷或外傷后出現,但有的病人卻無明顯的誘發因素。腰痛的範圍比較廣泛,但主要在下腰部及腰骶部,以時重時輕的鈍痛為主,急性期可有撕裂樣銳痛,平卧時疼痛可以減輕,久坐或彎腰活動時疼痛加重,疼痛可使腰部活動受限。

二、一側或是雙側下肢放射痛

下肢放射痛可在腰痛發生前出現也可在腰痛發生后或同時出現。疼痛主要沿臀部、大腿及小腿后側至足跟或足背,呈放射性刺痛,嚴重者可呈電擊樣疼痛。為了減輕疼痛,患者往往採取屈腰、屈髖、屈膝、脊柱側彎的保護性姿勢。放射痛一般發生在一側下肢,即髓核突出的一側,少數中央型突出患者可出現雙側下肢放射痛,一般一側輕,一側重。下肢放射痛的直接原因是因為突出物及其代謝產物對神經根的刺激。

三、下肢麻木及感覺異常

下肢麻木的發作一般在疼痛減輕以後或相伴出現,其機制主要是突出物的机械性壓迫神經根的本體感覺和觸覺纖維,麻木或是感覺減輕退區域與受累的神經根相對應,下肢的感覺異常主要是發涼、患肢溫度降低,尤以腳趾末端最為明顯。這是由於椎盤的交感神經纖維受到刺激,引起下肢血管收縮的緣故。

四、肌力減弱或癱瘓

突出的椎間盤壓迫神經根很嚴重時可產生神經麻痹而致肌肉力量減弱甚至癱瘓,這多為腰4/5椎間盤突出,腰5神經根受壓麻痹所致,表現為伸踇力或屈踇力下降,重者表現為足下垂。

五、間歇性跛行

患者行走時,隨着行走距離的增加而加重腰腿痛的癥狀,在休息一段時間以後又可行走,再走相同的距離又出現相同的癥狀。這是由於腰椎間盤突出後繼發的產生腰椎狹窄所致。

六、馬尾神經癥狀

中央型的腰椎間盤突出,若突出物較大或椎管骨質行狹窄,可壓迫馬尾神經,出現會陰部麻木、刺痛、排尿排便無力,女性可有尿失禁、男性可出現陽萎。

▲ 主要表現是腰痛

輔助檢查有哪些?

鑒別診斷有哪些?

治療手段和方法

保守療法是治療腰椎間盤突出症的常用方法之一,對於中早期腰椎間盤突出效果明顯,包括牽引、理療等都手段都是對症有效的手段。              

約90%的早期比較輕微的頸椎病、腰椎病的患者是不需要手術治療的,但手術是最後一道防線,有一定的風險,需要慎重的對待與選擇手術。

腰椎間盤突出手術的條件是:

1. 腰椎間盤突出症診斷明確,經連續保守治療無效或癥狀加重者;

2. 反覆發作癥狀嚴重者,患者要求手術;

3. 突發性腰椎間盤突出症根性疼痛劇烈無法緩解,並持續加劇着;各宗原因的椎管狹窄;

4. 椎間盤突出合併神經根功能喪失或馬尾神經功能障礙者,即大小便失禁,有下肢癱瘓風險的。

手術期的注意事項及術后恢復

問:腰椎間盤突出症術前應注意何種飲食?

答:多食高蛋白、高纖維素易消化飲食,如瘦肉、蛋類、豆製品、水果、蔬菜等,以保證充分的營養供給,提供機體耐受手術的能力。

問:腰椎手術後為何做功能鍛煉?

答:可有效地防止肌肉萎縮,神經根粘連,使病人下地後有足夠的肌力。

問:腰椎手術后功能鍛煉的原則是什麼?

答:以主動活動為主,循序漸進,以病人適度疲勞感為宜,盡量以不疼痛為準。

問:腰椎手術后如何鍛煉?

答:術后1-3天,取舒適體位,練習股四頭肌訓練,踝關節的主動屈伸練習。

術后2-3天,在床上行直腿抬高,以防止神經根粘連。

術后一周,切口癒合良好,病情允許佩戴腰圍下地活動,可緩慢練習踢腿,屈膝屈髖,或靜蹲等聯繫。

問:腰椎間盤突出症病人出院后應注意什麼?

答:1、可間歇性根據情況佩戴腰圍。

2、避免劇烈運動,防止腰部損傷。

3、工作時注意正確的體位及操作,避免長時間固定體位,勞逸結合。

4、增強體質,加強腰脊肌及雙下肢肌肉鍛煉

5、如有不適隨時複查。

問:腰椎間盤突出症恢復期的鍛煉?

答:1、五點式 仰卧,兩下肢伸直,兩腳後跟、兩肘幾頭後部着地,儘力挺胸3-5秒,重複10次。

2、半橋式 仰卧,兩腿彎曲90°,兩上肢自然放鬆伸直,然後將髖、背抬起5-10秒,重複10次。

3、飛燕式 俯卧,兩下肢及上肢伸直並連頭部同時抬起3-5秒,重複5次。

4、下蹲式 站立,兩上肢自然放鬆或兩手抱住頭後部,然後下蹲3-5秒,再站立,重複5次。

有沒有什麼方法可以避免複發?

平時注意生活習慣,避免重體力勞動和不良姿勢可以有效避免複發,再就是加強功能鍛煉,用強有力的腰背肌、腹肌以維持腰椎的穩定性,使腰椎保持良好的平衡穩定,受到外源性損傷時可有效保護腰椎,增加腰椎對外源性損傷的抵抗能力;可有效防止複發。

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2.新生兒的餵養和生長發育評估十分重要。確保在出生后第一個月內能夠每周評估營養的攝入、體重增長情況,定期檢查孩子的體重和身高,明確孩子生長有無異常。

3.有些唇齶裂患者可能伴有先天性心臟或其它異常,當孩子哭鬧時臉色發紫、憋悶時,可以進一步進行心臟檢查。沒必要常規檢查超聲心動。最常見的先天性心臟畸形是房間隔缺損,小於5mm的缺損在7-8個月時多能自愈。

4.當齶裂患者明顯為小下頜,要注意孩子的呼吸問題。如果改變睡眠姿勢(如側卧或俯卧),一般可以有效緩解孩子呼吸不暢現象。如不能緩解,則有可能需要氣管插管、氣管切開、下頜骨牽引等治療。約30%小下頜齶裂患者伴發喉軟化,吐奶、嗆咳、喘鳴現象嚴重,注意餵養方法。多數喉軟化可在1歲半到2歲期間自愈。

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康復時間:神經源性膀胱的診療與康復現狀和進展

神經源性膀胱(Neurogenic bladder)是一類由於神經系統病變導致膀胱和∕或尿道功能障礙(即儲尿和∕或排尿功能障礙),進而產生一系列下尿路癥狀及併發症的疾病總稱。所有可能累及有關儲尿和∕或排尿生理調節過程的神經系統病變,都有可能影響膀胱和∕或尿道功能,進而成為神經源性膀胱的病因。診斷神經源性膀胱必須有明確的相關神經系統病史。神經源性膀胱的治療是一迄今尚未解決的醫學難題,以下就其診治現狀與進展進行闡述。

1.病因與病理生理變化:

1.1 病因

1.1.1外周神經病變

1.1.1.1糖尿病:糖尿病神經源性膀胱(DNB)是糖尿病常見的慢性併發症之一,可見於40%~80%的糖尿病患者,即使血糖控制良好仍有25%的發病率。

1.1.1.2盆腔手術:繼發於經腹會陰直腸癌根治術、根治性子宮切除術、經腹直腸癌根治術和直腸結腸切除術等。

1.1.1.3感染性疾病:神經系統的感染性疾病,如帶狀皰疹、HIV感染、格林-巴利綜合征等。

1.1.2神經脫髓鞘病變(多發性硬化症)

多發性硬化症(MS)系自身免疫作用累及中樞神經系統的神經髓鞘,形成少突膠質細胞,導致受累的神經發生脫髓鞘變性,這種脫髓鞘病變最常累及頸髓的后柱和側柱,但也常累及腰髓、骶髓、視神經、大腦、小腦和腦幹。尿頻和尿急是最常見的癥狀。排尿癥狀並非一成不變,常隨累及神經部位的變化和病程的演變而發生相應的變化。

1.1.3 老年性痴獃

1.1.4 基底節病變

基底節是一組解剖結構關係緊密的皮質下核團的總稱,具有廣泛、複雜的功能,包括運動、認知以及情感等。帕金森病是最常見的基底節病變,約37%~71%有排尿異常表現。

1.1.5 腦血管病變

排尿功能障礙是腦血管意外常見的后遺症之一,且與病變的嚴重程度及恢復狀況密切相關。最常見的排尿異常表現為尿失禁,發生率一般在37%~58%之間。

1.1.6 額恭弘=叶 恭弘腦腫瘤

1.1.7 脊髓損傷

多種病理性因素可以導致脊髓損傷,如外傷、血管性疾病、先天性疾病和醫源性損傷等。幾乎所有脊髓損傷性病變都可以影響膀胱尿道功能。不同節段、不同程度的脊髓損傷會導致不同類型的膀胱尿道功能障礙,在損傷后的不同時間段臨床表現也有所不同。

1.1.8 椎間盤疾病

腰椎間盤突出症多數為L4~L5、L5~S1水平的椎間盤向後外側突出造成的,1%~15%腰椎間盤突出症患者的骶神經根會受到影響,最終常見的癥狀為尿瀦留。

1.1.9 醫源性因素

很多脊柱外科的手術,如常見的頸椎或腰椎的椎板減壓術、椎間盤切除術、椎管腫瘤摘除術等,術後會產生不同程度的排尿異常癥狀。一些盆腔的手術,如子宮癌根治術、直腸癌根治術等,也會導致排尿異常。

1.2 病例生理

神經系統病變的不同部位與水平、以及病變的不同時期均表現出不同的下尿路病理生理變化。

1.2 .1 腦橋上損傷

人的高級排尿中樞位於大腦皮質,丘腦、基底節、邊緣系統、下丘腦和腦幹網狀結構參与調節排尿調控過程,而協調排尿反射的中樞位於腦橋。腦橋水平以下的神經通路受到損害,可能會出現逼尿肌過度活動、逼尿肌括約肌協同失調等改變,對上尿路損害較大。而腦橋水平以上的神經通路受到損害(如老年性痴獃、腦血管意外等),儘管下尿路神經反射通路完整,但大腦皮質無法感知膀胱充盈,膀胱過度活動,不能隨意控制排尿,往往出現尿失禁癥狀;逼尿肌括約肌協同性通常正常,很少發生逼尿肌括約肌協同失調,因此對上尿路的損害通常較小。

1.2.2脊髓損傷

脊髓是控制逼尿肌和尿道內、外括約肌功能活動的初級排尿中樞所在,也是將膀胱尿道的感覺衝動傳導至高級排尿中樞的上行神經纖維和將高級排尿中樞的衝動傳導至脊髓初級排尿中樞的下行神經纖維的共同通路。脊髓的排尿中樞主要位於3個部分,即交感神經中樞、副交感神經中樞和陰部神經核,分別發出神經纖維支配膀胱和尿道。不同節段的脊髓損傷導致的神經源性膀胱具有一定的規律性,但並非完全與脊髓損傷水平相對應。同一水平的脊髓損傷、不同的患者或同一患者在不同的病程,其臨床表現和尿動力學結果都可能有一定差異。

1.2 .3 外周神經病變

外周神經的病變,如糖尿病外周神經病變、盆底神經損傷、免疫性神經病等,累及支配膀胱的交感和副交感神經,或同時累及支配尿道括約肌的神經,導致逼尿肌收縮力減弱和/或尿道內、外括約肌控尿能力減低,出現排尿困難或尿失禁。

2 神經源性膀胱的診斷

對於此類患者的診斷方法與非神經源性患者並無太多區別,包括: ①臨床評價:如排尿病史和排尿日記; ②查體:感覺、運動及反射檢查,特彆強調鞍區的檢查。③輔助檢查:包括B超及影像學檢查如排尿性膀胱尿道造影、尿路超聲檢查、核磁水成像檢查等; ④尿動力學檢查:如尿流率、膀胱測壓( + 肌電圖) 、影像尿動力學、壓力-流率測定; ⑤神經學試驗:球海綿體反射、烏拉膽鹼超敏實驗、冰水實驗。

1. 1 臨床檢查 研究表明,在神經源性膀胱的患者中,臨床神經學檢查對於脊髓損傷患者的下尿路功能可提供有用的信息,但對脊膜膨出患者並非如此。在老年男性患者,神經疾病可能伴隨前列腺梗阻,癥狀和臨床體征不足以鑒別流出道梗阻和神經病變導致的逼尿肌過度活動。在神經疾病患者,為明確下尿路功能障礙的具體診斷,單靠病史和臨床檢查是不夠的。

1. 2 尿動力學檢查 尿動力學檢查對於神經源性膀胱患者的診斷非常有價值。聯合肌電圖和/ 或影像學的尿動力學能夠增加診斷的能力。膀胱測壓時評價充盈期膀胱感覺對於神經學診斷和治療選擇非常重要。

1. 3 特殊實驗 ①冰水實驗( IWT) :在診斷神經源性膀胱、鑒別有反射和無反射神經源性膀胱方面有一定價值,但也有一些矛盾的結果,因此應綜合其他結果進行解釋。②烏拉膽鹼超敏實驗(BST) :關於烏拉膽鹼對神經病變的診斷價值有不一致結果。有學者認為,陽性BST 通常提示神經源性逼尿肌無反射。BST 可用來鑒別神經源性和非神經源性逼尿肌無反射,但此實驗具有局限性,其結果也應綜合其他結果進行解釋。

1. 4 電診斷實驗 ①括約肌肌電圖( EMG) : EMG對於診斷神經源性膀胱尿道功能障礙具有價值。肛門括約肌肌電圖可靠性欠佳,推薦尿道括約肌肌電圖作為神經源性下尿路功能障礙和尿失禁的診斷方法。逼尿肌肌電圖在神經疾病患者中研究較少。②動態球海綿體反射(BCR) :臨床數據較少,因此此技術仍然被認為是實驗性的。

1. 5 神經傳導研究 關於神經傳導研究在下尿路神經病變的數據也較少,此技術對於鑒別膀胱病變的神經缺陷方面是有價值的。

1. 6 體感誘發電位(SSEP)  SSEP 對於進一步診斷下尿路功能障礙相關的神經缺陷是有價值的。

1. 7 下尿路的電敏感性 確定下尿路的電感覺對於評價神經源性膀胱的傳入神經支配是有價值的。電敏感性缺失有助於決定下尿路功能障礙患者下一步神經學檢查。如果患者已知有神經疾病,或有特發性下尿路功能障礙者被懷疑神經性疾病,則推薦進行下尿路的電敏感性檢查。

1. 8 交感皮膚反應(SSR)  SSR 可以評價下尿路相關交感功能的完整性,尤其有助於判斷膀胱頸功能的健全與否及協同失調。從目前數據來看,SSR 似乎頗具希望,應進行深入研究以評價下尿路的交感神經支配。

2 神經源性膀胱的治療

神經源性膀胱的治療目標:神經源性膀胱治療目標包括首要和次要目標。

(1)首要目標為保護上尿路功能(保護腎臟功能),確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處於安全範圍內。(2)次要目標為恢復∕部分恢復下尿路功能,提高控尿能力,減少殘餘尿量,預防泌尿系感染,提高患者生活質量。

神經源性膀胱的治療原則

神經源性膀胱的治療原則包括:(1)首先要积極治療原發病,在原發的神經系統病變未穩定以前應以保守治療為主。(2)選擇治療方式應遵循逐漸從無創、微創、再到有創的原則。(3)單純依據病史、癥狀和體征、神經系統損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態,影像尿動力學檢查對於治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制定治療方案時還要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會經濟條件、生活環境、文化習俗、宗教習慣、潛在的治療風險與收益比,結合患者個體情況制定治療方案。(4)部分神經源性膀胱患者的病情具有臨床進展性,因此對神經源性膀胱患者治療后應定期隨訪,隨訪應伴隨終生,病情進展時應及時調整治療方案。

目前神經源性膀胱的治療主要包括保守治療、外科治療、神經調節和神經電刺激等。

2.1 保守治療方法

2.1.1手法輔助排尿

20年前最常使用的為恥骨上扣擊排尿和Crédé手法排尿。由於手法輔助排尿可能導致膀胱壓力超過安全範圍,因其不安全在很大程度上該方法已經被廢棄,除非病人有特殊的要求,且實施手法輔助排尿前必須通過影像尿動力學檢查明確下尿路功能狀態[2]。

2.1.2 行為訓練

行為訓練主要包括定時排尿和提示性排尿。定時排尿是指在規定的時間間隔內排尿,主要適用於由於認知或運動障礙導致尿失禁的患者,同時也是針對大容量感覺減退膀胱的首選訓練方法(例如糖尿病周圍神經病變導致的糖尿病性膀胱)。提示性排尿指教育患者想排尿時能夠請求他人協助,需要第三方的協助方能完成。該方法適用於認知功能良好、但高度依賴他人協助的患者。

2.1.3 藥物治療

神經源性膀胱的藥物治療方法比較成熟。對於失禁型採用增加膀胱順應性、調節膀胱頸和尿道阻力的藥物;而對於瀦留型則採用增加膀胱收縮力、降低膀胱頸和尿道阻力的藥物[3] 。抗膽鹼能藥物是常用的可提高膀胱順應性和降低排尿阻力的藥物,但由於它的副作用,如口乾、眼干、便秘等,往往使患者不能耐受,影響治療效果。,因此需尋求特異性更強、耐受性更好的新葯。多數藥物都是M3或合併其它M受體亞型的拮抗劑膽鹼能,藥物治療的目標主要是控制神經性膀胱過度活動,但同時也會降低逼尿肌收縮力導致殘餘尿量增多,因此部分患者需要加用間歇導尿。托特羅定、索利那新、奧昔布寧、鹽酸曲司氯銨、鹽酸丙哌維林對於治療神經源性膀胱過度活動具有長期療效。這些藥物有不同的耐受曲線,因此若一種藥物無效或副作用過大,仍可嘗試另一種該類藥物。此外,如去氨基精加壓素、鉀通道開放劑、神經激肽受體拮抗劑等藥物對於神經源性膀胱均有一定的治療作用,去氨加壓素(DDAVP)開始被常規應用,其舌下糖衣片劑型正在研究中。目前給藥方法也在不斷改進中。對於口服藥物副作用不能耐受的患者,膀胱內給葯不失為一種好方法,如膀胱內灌注奧昔布寧[4] 、局麻藥鹽酸丁聰卡因[5] 、C 神經纖維敏感性神經毒素———辣椒素[6] 等,均取得一定療效。Schurch 等[7]用肉毒毒素A 進行膀胱平滑肌注射治療SCI患者逼尿肌外括約肌協同失調( det rusor external sphincter dyssynergia ,DESD) 也取得了很好的效果。

2.1.4 導尿治療

神經源膀胱的導尿管理是一常規方法。間歇導尿對於許多神經源患者的治療來說是仍是主流方法。進行間歇導尿前,一些基本的膀胱尿道異常如逼尿肌不穩定,低順應性,括約肌力量減弱,感覺喪失等必須被恰當地處理。間歇導尿包括無菌間歇導尿和清潔間歇導尿。清潔間歇導尿對於神經源性膀胱患者近期和遠期都是安全的,無菌間歇導尿更有助於減少泌尿系感染和菌尿的發生。應訓練患者如何進行間歇導尿,推薦間歇導尿時使用潤滑劑以避免尿道損傷等併發症的發生。目前尚無法確定一種最好的導管和一種最好的辦法;但也有一些新型尿管問世,如:親水型重複使用尿管、抗菌素覆蓋尿管等,這些尿管的長期效果尚有待進一步觀察。

留置尿管、尤其長期留置尿管已很少使用,但在一些特殊病例也可以應用。對於神經源性膀胱患者而言,原發神經系統疾病急性期時短期留置導尿是安全的。長期留置導尿或膀胱造瘺均有較多併發症,因此長期留置導尿或膀胱造瘺的患者每年至少隨訪一次,隨訪內容包括尿動力檢查、腎功能檢測、全尿路影像學檢查。

2.1.5 外部集尿器

男性尿失禁患者可以考慮使用陰莖套和外部集尿器,但過度肥胖、陰莖萎縮或回縮的患者佩戴外部集尿器會比較困難。外部集尿裝置在研究克服陰莖回縮、皮膚病變等問題上似乎經歷了有規律的變革。為防止乳膠過敏,推薦使用具有自粘功能的硅膠外部集尿器。可惜目前尚無一種容易使用的、有效的女性外部集尿裝置。

2.1.6 腔內藥物灌注治療

應用於腔內灌注治療的藥物主要有抗膽鹼能藥物和C纖維阻滯劑。膀胱腔內灌注抗膽鹼能藥物抑制逼尿肌反射亢進的同時,還能有效降低抗膽鹼能藥物的全身副作用。這些藥物的膀內直接灌注、經皮途徑、以及與其他影響下尿路感覺的藥物聯合應用的臨床實驗正在進行。辣椒辣素和RTX的膀胱內灌注也在研究之中。辣椒辣素和RTX均為C纖維阻滯劑,通過使C纖維脫敏,減少逼尿肌過度活動,作用維持到C纖維恢復致敏為止。辣椒辣素刺激性較強,其主要用於實驗領域。RTX抑制逼尿肌過度活動的作用較辣椒辣素強1000倍,而其疼痛、炎性神經肽分泌、自主神經反射障礙等全身和局部副作用較低。

2.2 外科治療

大多數神經方面的疾患能夠導致膀胱和尿道功能障礙,包括:逼尿肌過度活動或活動低下,導致梗阻的逼尿肌-括約肌協同失調(DSD),導致尿失禁的括約肌張力減弱,多種病變共存可對膀胱尿道功能產生綜合影響。這些功能異常可以導致排空障礙、儲尿障礙、或儲尿排尿障礙。外科治療的地位隨着一些成功的保守治療的出現而發生改變。外科處理必須依據完整的尿動力學為基礎,膀胱不能夠排空可由於:逼尿肌活動低下(逼尿肌無收縮或收縮力減弱)、或尿道阻力增高所致.這種情況通常可以採用自家間歇導尿來治療,但四肢麻痹和認識障礙者除外。神經源性膀胱的常用手術治療方法可以分為治療儲尿功能障礙的術式、治療排尿功能障礙的術式兩大類。

儲尿障礙的處理:逼尿肌過度活動和尿道阻力降低均可導致儲尿障礙,產生尿失禁。治療膀胱儲尿功能障礙可以通過擴大膀胱容量和/或增加尿道控尿能力兩條途徑實現,

2.2.1 擴大膀胱容量的術式

包括A型肉毒毒素膀胱壁注射術,自體膀胱擴大術,腸道膀胱擴大術等。該類術式的目的在於擴大膀胱容量、抑制逼尿肌過度活動、改善膀胱壁順應性,為膀胱在生理安全的壓力範圍內儲尿和排尿創造條件,從而降低上尿路損害的風險。

術式的選擇要遵循循序漸進的原則。神經源性膀胱過度活動經保守治療無效,但膀胱壁尚未纖維化的患者可首選A型肉毒毒素膀胱壁注射術。肉毒毒素注射無效或沒有條件反覆注射的患者還可選擇自體膀胱擴大術。膀胱壁已經發生嚴重纖維化、膀胱攣縮、合併重度膀胱輸尿管返流的患者則首選腸道膀胱擴大術。

2.2.2 增加尿道控尿能力的術式

任何增加尿道控尿能力的術式都會相應地增加排尿阻力,當神經源性括約肌力量減弱導致尿失禁時,尿道阻力可以通過人工尿道括約肌植入術尿道周圍填充劑注射術,尿道弔帶術,股薄肌尿道肌肉成型術,人工尿道括約肌植入術等方法來加以提高。尿道周圍膠原注射的持久性較差,已被其它填充劑、球囊植入或尿道弔帶術所取代。在實施該類手術前應通過尿動力學檢查明確膀胱的容量、穩定性、順應性、收縮能力,以及是否存在膀胱輸尿管返流、腎積水等上尿路損害。

排尿障礙的處理:包括增強逼尿肌收縮力及降低流出道阻力:

對於骶髓上脊髓損傷患者,當逼尿肌活動低下為主要問題時,逼尿肌活動的增加可以通過骶神經前根刺激(Brindley-Finetech)來獲得,其可以電刺激排尿、電刺激誘導勃起和改善腸道功;另一種方法是逼尿肌成形術。該類術式主要包括腹直肌轉位膀胱重建術、背闊肌轉位膀胱重建術等,主要應用於逼尿肌無反射的神經源性膀胱患者,其主要機製為腹直肌或背闊肌轉位后,利用腹直肌或背闊肌收縮及腹壓增高的力量排尿。該類手術近期效果有成功的報道,遠期效果有待繼續觀察,在施行該手術前必須解決尿道阻力過高的問題。

對於流出道阻力高的男性患者,可以通過電刀或激光進行尿道括約肌切斷術或通過尿道括約肌支架植入術或將BTX-A直接注射入尿道外括約肌等來降低尿道阻力,手術治療后再配合陰莖套導管或陰莖夾管理尿失禁。女性患者可採用留置尿管或恥骨上膀胱造瘺的方式。

未來研究應集中於電刺激技術的改進和逼尿肌成型術來增強已經減弱的逼尿肌功能;但當DSD成為主要問題時,括約肌支架植入術或BTX-A注射術以其微創性和可逆性、可能比括約肌切斷術更可取。

2.3 神經調節和神經電刺激

最近在神經泌尿學領域重要的進展是神經電調節和神經電刺激。為目前治療下尿路功能障礙最具前景的途徑之一。目前,世界範圍內對神經調節的各種方法進行了實驗室和臨床研究,如:脊髓刺激,骶神經刺激,外周的盆神經,陰部神經刺激,盆底肌和逼尿肌等效應器官刺激。BTX-A也被作為一種調節劑來調節膀胱尿道功能。這些技術的進展為我們展示了較好的前景。

2.3.1 骶神經前根刺激和骶神經刺激

為了更好地理解不同的技術和它們的適應症,首先有必要了解兩者之間的區別:

① SARS:用以誘導一次能夠導致膀胱排空的膀胱收縮,從這種意義上說,在下運動神經元完整的脊髓損傷(SCI)患者中,SARS是一種真正意義上的“膀胱起博器”。目前SARS在臨床上僅用於與完全性骶神經去傳入術(SDAF)相結合來進行:SDAF即對所有能夠將傳入衝動輸送進入S2-S4骶髓節段的傳入背側神經根進行外科橫斷。只有這種后根切斷術,才能夠將膀胱由低順應性的反射亢進狀態轉換為高順應性的無反射狀態。允許膀胱在低壓力狀態下能夠連續儲存大量尿液,達到控尿和保護上尿路功能的目的。

Brindley研究出一種刺激系統,其將電極放置於硬膜內的雙側骶神經前根或;去傳入術也在硬膜內進行;電刺激的能量通過一體外的脈衝發生器發出;經過無線電傳輸後由埋植於體內皮下的天線所接收、進而傳遞到電極。理論上講, SARS+SDAF相結合的觀念已成為脊髓損傷患者下尿路功能康復的一種理想方法,能夠達到改善排尿、控尿和順應性的效果,大約80%的患者可以獲得足夠的膀胱收縮產生有效排尿,但術后要加強對上尿路的隨訪,因為本治療具有一定併發症。主要併發症有完全切斷骶神經后根導致患者殘存的勃起和射精功能損害、便秘癥狀加重、電極裝置故障、電極植入部位感染和疼痛、腦脊液漏等[8]。

② 骶神經調節術:治療下尿路功能障礙已有30多年歷史;SNM的效果主要是由能夠將傳入衝動輸送入S2-S4骶髓節段、或/和腦橋中腦排尿中樞的δ髓鞘傳入神經纖維的電活動來實現的。因此,SNM主要被用於治療那些具有能夠達到中樞神經系統的完整感覺傳入通路的特發性排尿功能障礙,如運動型及感覺型急迫性尿失禁、逼尿肌收縮無力等。適應證為急迫性尿失禁、嚴重的尿急尿頻綜合症和無膀胱出口梗阻的原發性尿儲留。目前美國FDA尚未將神經源性膀胱列入適應證,但研究提示,SNS對於部分神經源性膀胱(如隱性骶裂等)也有治療作用。

SNS具有雙向調節作用,它可以恢復尿路控制系統內部興奮與抑制之間的正常平衡關係,其作用機制尚未完全闡明。SNS的治療作用可能通過傳入和傳出兩條途徑實現。在運動型急迫性尿失禁患者中,臨床有效率達到70-90%。在尿瀦留患者中也可以獲得相似的療效,以重建排尿功能。

骶神經調節術分經皮穿刺骶神經調節測試和刺激裝置永久植入兩階段進行。測試期間通過排尿日記和癥狀改善程度評估療效,測試7-10天,如觀察指標或患者主觀癥狀改善50%以上,即可進行刺激裝置的永久植入。主要併發症有電極植入部位感染、疼痛、電極移位、電極被包裹纖維化等[9]。

目前雙導程的植入裝置已經問世,因此可進行雙側、或兩個節段的骶髓傳入神經電刺激,以增加臨床效果。當前的研究主要集中於可調節的電流特徵、或不同的電極設計,以進一步改善療效。

2.3.2 陰部神經調節:由起自S2-S4神經根的軀體纖維組成,是支配盆底肌肉、尿道外括約肌、肛門括約肌和盆腔器官的主要神經。

最近20年來,不斷有學者尋找各種方法直接刺激陰部神經,目的在於獲得對盆底功能障礙有益的效應。最近,2種新的微創陰部神經調節方法被描述,為臨床廣泛應用帶來了曙光。

一種方法採用骶神經刺激器,方法與SNS大致相似。經會陰入路或後方入路,局麻下經皮穿刺植入尖端倒刺電極,不同的是要進行神經生理學監測以指導電極進入正確位置,即陰部神經管,盡可能靠近陰部神經。如果測試有效即尿失禁次數改善超過50%,則二期植入脈衝發生器。另一種方法是慢性陰部神經刺激方法,採用bion(一種自帶電池、遠程控制、電流可調、整合電極的微型神經刺激器),大小28X3.3mm,重0.7克。亦先進行篩選,採用穿刺針和外部脈衝發生器,進行尿動力學檢查。如果膀胱反射容積或測壓容積增加50%以上,適合植入bion。上述2種方法均微創,技術相對簡單,初步研究效果可靠,副作用輕微,病人耐受良好,显示出良好的應用前景。

目前的研究聚焦於開發一些使用微創技術、更容易地對下尿路不同部位的神經進行刺激的新方法。非侵入性神經調節包括:通過肛門-外生殖器刺激進行的陰部傳入神經刺激:陰莖背神經刺激。

2.3.3 盆神經電刺激:主要用以治療膀胱收縮無力,系經手術暴露盆神經,將環圈狀電極懸挂在神經幹上、進行電刺激;但實際應用中患者常同時伴尿道外括約肌收縮,因而實際應用價值有限。

2.3.4 盆底肌肉電刺激:目的是促進盆底肌肉的反射性收縮,教育患者如何正確收縮盆底肌肉並提高患者治療的依從性。對於盆底肌及尿道括約肌不完全去神經化的患者,使用經陰道或肛門電極進行盆底肌肉電刺激,通過增強盆底肌肉的力量可以治療壓力性尿失禁,也通過激活神經通路,抑制逼尿肌收縮,以達到治療急迫性尿失禁的目的,盆底電刺激結合生物反饋治療可以在增加盆底肌肉覺醒性的同時使肌肉被動收縮[10,11]多數學者認為效果滿意。

2.3.5 逼尿肌直接電刺激

既往通過手術將電極埋植於逼尿肌內進行電刺激。由於電極移位、纖維化、侵蝕等問題,使臨床應用受限;但經尿道的膀胱腔內刺激(IVES)值得臨床應用。IVES是一項在皮層或外周神經不全損傷的患者中,能夠誘導和改進膀胱感覺、增強後排尿反射的技術。主要用於治療逼尿肌收縮無力,只有當逼尿肌與大腦皮質之間的傳入神經通路完整,並且逼尿肌尚能收縮,膀胱腔內電刺激才可能有效 [12-18] 。IVES取決於技術細節,必須進一步研究.隨着神經科學研究的進一步深入和技術的進步,神經調節將在適應症的選擇,刺激設備和植入技術的開發、參數的選擇、作用機理的闡明等方面獲得更大的進展。

神經調節正在改變着泌尿外科學、尤其是神經泌尿學的未來;排尿功能障礙、盆底疼痛、性功能障礙和腸道功能障礙等一些功能性疾病,將不再依賴於藥物或破壞性重建手術。我們可以通過調節神經、用微創方法來治療這些功能失調。在大的開放性手術實施之前,神經調節將成為一線的治療方法,在保守治療與開放手術之間架起了一坐橋樑。

近年來,國內外在神經源膀胱尿道功能障礙的治療方面還有很多進展,如神經橋接、神經再生、組織工程、生物工程等,這些都為這類患者的治療帶來希望。但是神經源膀胱尿道功能障礙是非常複雜的,具有不同的形式,治療方法也很多。臨床工作中必須首先通過尿動力學等檢查明確患者的下尿路病理生理改變類型,結合患者的社會和經濟狀態、選擇最適合患者的一種方法施行治療。

總之, 不管採用何種治療方法,各種處理方法必須以保護患者腎功能,重建控尿機制,重建獨立生活能力,重建可能的性功能,使病人的精神、體格和認知能力達到一致為治療原則。今後在神經源性膀胱治療領域的努力方嚮應該集中在:盡量避免破壞性手術、改進一些對功能不全的補償的療法、開發更多的以恢復或接近生理排尿為目標的治療,最大限度地利用和發揮下尿路殘存功能、保護上尿路功能,盡最大努力延長患者壽命、提高生活質量。

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